AUDIT PENILAIAN KINJERJA

PENGELOLA KEUANGAN
:
No.Dokumen

DAFTAR No.Revisi :
TILIK Tanggal
:
Terbit
Halaman : 1/2
UPT PUSKESMAS dr. Hj O U Taty Damayanty
KUNCIRAN NIP.197304062006042020

Unit/Program :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah Kepala puskesmas menetapkan tim audit internal,
yang sesuai dengan kompetensi dan tupoksi yang
telah ditetapkan ?
2. Apakah Tim audit menyusun jadwal audit internal ?
3. Apakah Tim audit UPT Puskesmas Kunciran mengajukan
jadwal kepada Kepala Puskesmas ?
4. Apakah Kepala Puskesmas menerima usulan jadwal tim
audit ?
5. Apakah Jika setuju, memberikan pengesahan dengan
menandatangani jadwal audit ?
6. Apakah Tim audit membuat checklist audit pada formulir
checklist audit ?
7. Apakah Kepala puskesmas menerima ceklis audit dari tim
audit internal yang sudah menyiapkan formulir
ceklist audit ?
8. Apakah Tim Audit memberikan jadwal kepada pengelola
keuangan untuk dilakukan audit pada laporan
keuangan?
9. Apakah Tim Audit menjamin kehadiran personel yang
relevan ?
10. Apakah Pengelola Keuangan puskesmas menyiapkan data
dan dokumen sesuai checklist audit ?
11. Apakah Kepala Puskesmas melaksanakan audit dengan
standar dan ruang lingkup yang ditetapkan
terhadap kinerja keuangan ?
12. Apakah Kepala Puskesmas menjaga kerahasiaan
dokumen dan informasi yang penting ?
13. Apakah Apabila ada temuan, kepala puskesmas mencatat
hasil temuan audit ke dalam form tindak lanjut
untuk rencana perbaikan ?
14. Apakah Kepala puskesmas berkoordinasi dengan ketua tim
audit untuk membuat laporan audit ?
15. Apakah Tim audit menyerahkan laporan hasil audit kepada
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab mutu ?
16. Apakah Pengelola keuangan puskesmas menerima
 laporan hasil audit ?
17. Apakah Pengelola keuangan menindaklanjuti hasil audit
dengan tindakan perbaikan ?
18. Apakah Pengelola Keuangan melaksanakan tindakan
perbaikan sesuai dengan rekomendasi perbaikan
yang telah ditetapkan bersama-sama ?
19. Apakah Tim Audit dan Pengelola keuangan
mendokumentasikan hasil audit serta tindakan
perbaikan yang diperlukan ?
20. Apakah Kepala Puskesmas memverifikasi hasil tindakan
perbaikan temuan audit ?
21. Apakah Kepala puskesmas dan Tim Audit berkoordinasi
membuat resume hasil audit penilaian kinerja
pengelola keuangan ?
Jumlah
Compliance Rate (CR)

Tangerang, 20…
Pelaksana/Auditor

-----------------------------------
NIP.