EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS

DENGAN RENCANA TERAPI/ RENCANA

ASUHAN
No. Dokumen : SPO/UKP/I/ /17
SOP No.Revisi :0
Tgl.Terbit : 10/8/2017
Halaman : 1/3
Tanda Tangan Kepala Puskesmas
UPT Puskesmas dr. Retno Sawartuti, M.Kes
Kebakkramat I NIP. 19730314 200212 2 003

1. 1. Pengertian  Evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana

asuhan adalah suatu proses penilaian pelaksaan layanan klinis,
dibandingkan dengan rencana terapi atau rencana asuhan yang sudah
direncanakan
2. 2. Tujuan  Sebagai acuan penerapan langkah-langkah evaluasi kesesuaian layanan
klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan di Puskesmas
Kebakkramat I
3. 3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. .................................................. tentang
penanganan kejadian tidak diharapkan, kejadian potensial cedera dan
kejadian nyaris cedera di UPT Puskesmas Kebakkramat I.

4. 4. Referensi UU No 36 tahun 2009 tentang kesehatan.

Permenkes no 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
5. 5. Prosedur 1. Membentuk tim
2. Merencanakan kegiatan evaluasi meliputi waktu , metode, jumlah
sample , tujuan (buat kerangka acuan evaluasi), membuat checklist
untuk 10 besar penyakit.
3. Tim evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/
rencana asuhan mendiskusikan metode evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan,
4. Tim evaluasi membuat form evaluasi yang berisi elemen – elemen
penilaian,
5. Tim evaluasi membuat jadwal pelaksanaan,
6. Tim evaluasi melakukan pembagian tugas masing – masing anggota,
7. Tim evaluasi melaksanakan evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi/ rencana asuhan sesuai dengan rencana
yang sudah ditentukan,
8. Anggota tim mengambil sampel rekam medis pasien poli rawat jalan
dan 5 rekam medis pasien rawat inap,
9. Anggota tim melakukan penilaian sesuai dengan form evaluasi,
10.Anggota tim menulis hasil penilaian,
11.Ketua tim menyimpulakan hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi/ rencana asuhan,
12. ketua tim evaluasi membuat laporan kepada Kepala Puskesmas,
6. 13.Kepala Puskesmas menerima laporan dan meminta tim evaluasi
untuk mensosialisasikan hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi/ rencana asuhan,
14.Tim evaluasi menyampaikan hasil evaluasi kesesuaian layanan
klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan kepada semua
petugas pada saat minilokakarya Puskesmas.
15.Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
7. 6. Diagram Alir -
8. 7. Unit Terkait Rekam Medis

9. Rekam histori perubahan

Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
 PENANGANAN KTD, KTC, KPC DAN
KNC
No. Dokumen :SPO/UKP/I/ /17
DAFTAR No.Revisi :0
TILIK Tgl.Terbit : 2/1/2017
Halaman : 1/2
Tanda Tangan Kepala Puskesmas
dr. Retno Sawartuti, M.Kes
UPT Puskesmas
NIP. 19730314 200212 2 003
Kebakkramat I

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Penanggung jawab manajemen mutu puskesmas
menerima laporan adanya KTD, KPC atau KNC?
2. Apakah Penaggung jawab manajemen mutu Puskesmas
melakukan identifikasi terhadap KTD, KPC atau KNC
sesuai dengan yang dilaporkan?
3. Apakah Penanggung jawab manajemen mutuPuskesmas
menganalisa penyebab dari KTD, KPC atau KNC
yang terjadi?
4. Apakah Penanggung jawab manajemen mutu Puskemas
mencatat hasil identifikasi dan analisa penyebab dari
KTD, KPC atau KNC di dalam buku laporan KTD,
KPC dan KNC?
5. Apakah Penaggung jawab manajemen mutu Puskesmas
melaporkan hasil temuan KTD, KPC atau KNC yang
terjadi kepada Kepala Puskesmas?
6. Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan dari
penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas?
7. Apakah Kepala Puskesmas merencanakan pertemuan
dengan penanggung jawab masing – masing upaya
yang terkait dengan KTD, KPC atau KNC yang
terjadi?
8. Apakah Kepala Puskesmas mengundang penanggung jawab
 manajemen mutu Puskesmas dan penanggung jawab
masing – masing upaya yang terkait?
9. Apakah Kepala Puskesmas dan Penaggung jawab
manajemen mutu Puskesmas bersama unit terkait
membahas mengenai penanganan KTD, KPD atau
KNC yang terjadi?
10. Apakah Kepala Puskesmas dan Penaggung jawab
manajemen mutu Puskesmas bersama unit terkait
membuat rencana penanganan KTD, KPC atau KNC
yang terjadi?
11. Apakah Penaggung jawab manajemen mutu Puskesmas
mencatat rencana penanganan KTD, KPC atau KNC
yang telah disepakati dalam buku tindak lanjut KTD,
KPC atau KNC?
12. Apakah Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas dan
penanggung jawab masing – masing upaya
melaksanakan penanganan KTD, KPC atau KNC
sesuai dengan rencana?
13. Apakah Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas
mengevaluasi penanganan terhadap KTD, KPC atau
KNC yang dilakukan oleh masing – masing upaya?
14. Apakah Penaggung jawab manajemen mutu Puskesmas
mencatat hasil evaluasi penanganan KTD, KPC dan
KNC yang telah dilakukan?
15. Apakah Penaggung jawab manajemen mutu Puskesmas
melaporkan hasil evaluasi penanganan KTD, KPC
dan KNC kepada Kepala Puskesmas?

CR : …………………………%.
Kebakkramat,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)