Lampiran : Keputusan Kepala UPT

Puskesmas Tanjung Medang

Kecamatan Rupat Utara
Nomor : 238 / SOP-UKP / TM / 2017
Tanggal : 20 Januari 2017
Perihal : Penanganan KTD, KPC dan KNC

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1. Apakah Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas

menerima laporan adanya KTD, KPC atau KNC?
2. Apakah Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas
melakukan identifikasi terhadap KTD, KPC atau KNC
sesuai dengan yang dilaporkan?
3. Apakah Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas
menganalisa penyebab dari KTD, KPC atau KNC yang
terjadi?
4. Apakah Penanggung jawab manajemen mutu Puskemas
mencatat hasil identifikasi dan analisa penyebab dari
KTD, KPC atau KNC di dalam buku laporan KTD, KPC
dan KNC?
5. Apakah Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas
melaporkan hasil temuan KTD, KPC atau KNC yang
terjadi kepada Kepala Puskesmas?
6. Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan dari penanggung
jawab manajemen mutu Puskesmas?
7. Apakah Kepala Puskesmas merencanakan pertemuan dengan
penanggung jawab masing – masing upaya yang terkait
dengan KTD, KPC atau KNC yang terjadi?
8. Apakah Kepala Puskesmas mengundang penanggung jawab
manajemen mutu Puskesmas dan penanggung jawab
masing – masing upaya yang terkait?
9. Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab manajemen
mutu Puskesmas bersama unit terkait membahas
mengenai penanganan KTD, KPD atau KNC yang terjadi?
10. Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab manajemen
mutu Puskesmas bersama unit terkait membuat rencana
penanganan KTD, KPC atau KNC yang terjadi?
11. Apakah Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas
mencatat rencana penanganan KTD, KPC atau KNC yang
telah disepakati dalam buku tindak lanjut KTD, KPC atau
KNC?
12. Apakah Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas dan
penanggung jawab masing – masing upaya
melaksanakan penanganan KTD, KPC atau KNC sesuai
dengan rencana?
13. Apakah Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas
mengevaluasi penanganan terhadap KTD, KPC atau KNC
yang dilakukan oleh masing – masing upaya?
14. Apakah Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas
mencatat hasil evaluasi penanganan KTD, KPC dan KNC
yang telah dilakukan?
15. Apakah Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas
melaporkan hasil evaluasi penanganan KTD, KPC dan
KNC kepada kepala Puskesmas?

CR : …………………………%.
Tanjung Medang,……………………..

Pelaksana/Auditor

(Dr. Wahyudi Haryanto)