EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN

KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI/ Disahkan oleh Kepala

RENCANA ASUHAN Puskesmas Selomerto 1
No. Kode :
Terbitan :
SPO No. Revisi :
UPTD
Tgl. Mulai Berlaku : 1 Mei 2013
PUSKESMAS dr. SUMANTO
SELOMERTO 1 Halaman : 1 /2 NIP.196409092002121001

1. Tujuan Agar pelayanan klinis dilaksanakan sesuai dengan rencana asuhan atau
terapi yang sudah direncanakan

2. Ruang Lingkup Puskesmas Selomerto 1

3. Kebijakan ❖ Sebagai pedoman pelaksanaan evaluasi kesesuaian layanan klinis

dengan rencana terapi/ rencana asuhan di Puskesmas Selomerto 1
❖ Pelaksanaan evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/ rencana asuhan harus mengikuti langkah-langkah yang
tertuang dalam SPO

4. Definisi Evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana

asuhan adalah suatu proses penilaian pelaksaan layanan klinis,
dibandingkan dengan rencana terapi atau rencana asuhan yang sudah
direncanakan
5. Prosedur a. Membentuk tim
b. Merencanakan kegiatan evaluasi meliputi waktu berapa tahun sekali,
metodenya apa, sampelnya berapa, tujuan (buat kerangka acuan
evaluais), membuat checklist untuk 10 besar penyakit.
c. Tim evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/
rencana asuhan mendiskusikan metode evaluasi kesesuaian layanan
klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan,
d. Tim evaluasi membuat form evaluasi yang berisi elemen – elemen
penilaian,
e. Tim evaluasi membuat jadwal pelaksanaan,
f. Tim evaluasi melakukan pembagian tugas masing – masing anggota,
g. Tim evaluasi melaksanakan evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi/ rencana asuhan sesuai dengan rencana yang
sudah ditentukan,
h. Anggota tim mengambil sampel rekam medis pasien poli rawat jalan
dan 5 rekam medis pasien rawat inap,
i. Anggota tim melakukan penilaian sesuai dengan form evaluasi,
j. Anggota tim menulis hasil penilaian,
k. Ketua tim menyimpulakan hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi/ rencana asuhan,
l. ketua tim evaluasi membuat laporan kepada Kepala Puskesmas,
m. Kepala Puskesmas menerima laporan dan meminta tim evaluasi
untuk mensosialisasikan hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi/ rencana asuhan,
n. Tim evaluasi menyampaikan hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi/ rencana asuhan kepada semua petugas pada
saat minilokakarya Puskesmas.
o. Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
 6. Diagram Alir
Membentuk tim

Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

7. Referensi Kesepakatan Bersama

8. Dokumen Terkait Rekam medis
9. Distribusi ❖ BP Umum,
❖ Poli Gigi
❖ IGD

10. Rekaman Historis Perubahan

Tgl.mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
 EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS
DENGAN RENCANA TERAPI/ RENCANA
ASUHAN
No. Kode :
Terbitan :
UPTD DAFTAR No. Revisi :
PUSKESMAS TILIK Tgl. Mulai Berlaku : 1 Mei 2013
SELOMERTO 1 Halaman :

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah membentuk tim?
2 Apakah merencanakan kegiatan evaluasi meliputi waktu
berapa tahun sekali, metodenya apa, sampelnya
berapa, tujuan (buat kerangka acuan evaluais),
membuat checklist untuk 10 besar penyakit?
3 Apakah tim evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi/ rencana asuhan mendiskusikan
metode evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi/ rencana asuhan?
4 Apakah tim evaluasi membuat form evaluasi yang berisi
elemen – elemen penilaian?
5 Apakah tim evaluasi membuat jadwal pelaksanaan?
6 Apakah tim evaluasi melakukan pembagian tugas masing –
masing anggota?
7 Apakah tim evaluasi melaksanakan evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana
asuhan sesuai dengan rencana yang sudah
ditentukan?
8 Apakah anggota tim mengambil sampel rekam medis pasien
poli rawat jalan dan 5 rekam medis pasien rawat
inap?
9 Apakah anggota tim melakukan penilaian sesuai dengan
form evaluasi?
10 Apakah anggota tim menulis hasil penilaian?
11 Apakah ketua tim menyimpulakan hasil evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana
asuhan?
12 Apakah ketua tim evaluasi membuat laporan kepada kepala
puskesmas?
13 Apakah kepala puskesmas menerima laporan dan meminta
tim evaluasi untuk mensosialisasikan hasil evaluasi
kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/
rencana asuhan?
14 Apakah tim evaluasi menyampaikan hasil evaluasi
kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/
rencana asuhan kepada semua petugas pada saat
minilokakarya puskesmas?
15 Apakah tindak lanjut terhadap hasil evaluasi?

CR = ……% Selomerto, ……
Pelaksana /Auditor

…………………..