EVALUASI INFORMED CONSENT

Disahkan oleh
No. Kode : Kepala Puskesmas
Terbitan : Selomerto 1
SPO No. Revisi :
UPTD Tgl. Mulai Berlaku : 1 Mei 2013
PUSKESMAS dr. SUMANTO
SELOMERTO 1 Halaman : 1/2 NIP. 196409092002121001

1. Tujuan Menilai efektifitas dari inform consent yang telah diberikan

2. Kebijakan Sebagai pedoman dalam pelaksanan evaluasi inform consent kepada

pasien
Pelaksanaan evaluasi inform consent harus mengikuti langkah-langkah
yang tertuang dalam SPO

3. Ruang Lingkup Puskesmas Selomerto 1

4. Definisi Evaluasi Inform consent adalah suatu kegiatan untuk menilai efektifitas
dari inform consent yang diberikan kepada pasien/ keluarga

5. Prosedur a. Koordinator pelayanan klinis menentukan standar penilaian inform

consent,
b. Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian evaluasi inform
consent sesuai standart yang telah ditentukan,
c. Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal pelaksanaan
evaluasi inform consent,
d. Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana evaluasi inform
consent kepada seluruh petugas kesehatan,
e. Koordinator pelayanan klinis melakukan penilaian/menganalisa
inform consent sesuai dengan form penilaian,
f. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian inform consent,
g. Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk Kepala
Puskesmas,
h. Kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi inform consent,
i. Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan medis membuat
rencana tindak lanjut,
j. Koordinator pelayanan klinis beserta petugas kesehatan melaksanakan
tindak lanjut,
 k. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari tindak lanjut yang
dilakukan.
6. Diagram alir

7. Referensi Kode etik kedokteran

8. Dokumen ❖ Form inform consent
terkait ❖ Form penilaian evaluasi inform consent
❖ Buku laporan evaluasi
9. Distribusi ❖ Rawat jalan
❖ rawat inap
❖ igd

9. Rekaman Historis Perubahan

Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
 EVALUASI INFORMED CONSENT
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
UPTD TILIK Tgl. Mulai Berlaku :
PUSKESMAS
Halaman :1
SELOMERTO 1

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlak
u
1 Apakah Koordinator pelayanan klinis menentukan standar
penilaian inform consent
2 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat form
penilaian evaluasi inform consent sesuai standart
yang telah ditentukan
3 Apakah Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal
pelaksanaan evaluasi inform consent
4 Apakah Koordinator pelayanan klinis menyampaikan
rencana evaluasi inform consent kepada seluruh
petugas kesehatan
5 Apakah Koordinator pelayanan klinis melakukan
penilaian/menganalisa inform consent sesuai
dengan form penilaian
6 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat
hasil penilaian inform consent
7 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat laporan
untuk Kepala Puskesmas
8 Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan
hasil evaluasi inform consent
9 Apakah Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan
medis membuat rencana tindak lanjut
10 Apakah Koordinator pelayanan klinis beserta petugas
kesehatan melaksanakan tindak lanjut
11 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari
tindak lanjut yang dilakukan

CR = ……% Selomerto, ……
Pelaksana /Auditor

(…………………..)