EVALUASI INFORMED CONSENT

440/SOP.
No. Dokumen : 188/PKMCJG/I/
2019
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit : 19 Januari 2019
Halaman :

KLINIK PRATAMA Firman Sahrul Asih, S.Kep.Ners

POLRES CIAMIS Bripka NRP 86071138

1. Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai pelaksanaan informed consent beserta

kelengkapan pengisian informed consent

2. Tujuan Sebagai pedoman petugas di dalam evaluasi informed consent

3. Kebijakan SK Kepala Klinik Pratama Polres Ciamis Nomor :

440/152-SK/PKM/I/2017 Tentang Informed Consent.

4. Referensi 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran pasal 45 ayat (1) sampai dengan (6).
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Pasal 68 Tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1419/Menkes/Per/X/2005 tentang Penyelenggaraan Praktik
Kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 209/
Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
5. Prosedur Evaluasi Informed Consent dilakukan dengan 2 (dua) cara yaitu
observasi langsung dan penelusuran berkas informed consent.

A. Observasi langsung
1. Dilakukan sesuai dengan SOP audit klinis
2. Alat ukur yang digunakannya adalah SOP Informed Consent
(daftar tilik Informed consent)
B. Penelusuran berkas informed consent.
1. Kegiatan Evaluasi informed consent ini dilakukan tiap 6 bulan
sekali oleh petugas yang telah ditunjuk
2. Petugas memastikan bahwa petugas menjelaskan pada pasien
 dan keluarga tentang tindakan yang akan di lakukan pada
pasien secara jelas.
3. Petugas mencocokkan lembar informed consent dengan buku
rekam medis atau dengan buku catatan tindakan di ruang
tindakan.
4. Setelah semua cocok petugas mengecek kelengkapan data
isian lembar informed consent, diantaranya:
a. Nama dan Umur pasien
b. Nama dan Umur keluarga pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan dilakukan
f. Nomor identitas pasien dan keluarga
g. Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan
h. Tandatangan dokter yang merawat
i. Tandatangan dan nama pasien/keluarga yang memberikan
persetujuan
j. Tandatangan dan nama terang saksi
5. Jika terdapat ketidakcocokan atau kekurangan dalam pengisian,
petugas mencacat dan melaporkan sebagai hasil evaluasi
informed consent
6. Hasil evaluasi Informed consent dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas dan dibuatkan Rencana Tindak Lanjut.
6. Diagram
Petugas melakukan observasi
Alir langsung

Petugas melihat berkas informed

consent

Petugas melihat kelengkapan

identitas di informed consent

Petugas melihat kecocokan

pelaksanaan informed consent
sesuai sop

Petugas menulis jika ada

ketidakcocokan sbg evaluasi

7. Unit 1. Unit Pelayanan Pemeriksaan Umum

Terkait 2. Unit Pelayanan Pemeriksaan Gigi dan Mulut
3. Unit KIA-KB
4. Unit Kegawatdaruratan
5. Unit Persalinan
8. Rekaman No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Berlaku
historis
 EVALUASI INFORMED CONSENT
440/SOP.
No. Dokumen : 188/PKMCJG/I/
2019
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit : 19 Januari 2019
Halaman :

Unit : ............................................................................
Nama Petugas : ............................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ............................................................................

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

A. OBSERVASI LANGSUNG
1 Apakah petugas melakukan sesuai dengan SOP audit
klinis?
2 Apakah Alat ukur yang digunakannya adalah SOP
Informed Consent (daftar tilik Informed consent)?
B. PENELUSURAN BERKAS INFORMED CONSENT
1 Apakah Kegiatan Evaluasi informed consent ini dilakukan
tiap 6 bulan sekali oleh petugas yang telah ditunjuk?
2 Apakah Petugas memastikan bahwa petugas
menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang tindakan
yang akan di lakukan pada pasien secara jelas?
3 Apakah Petugas mencocokkan lembar informed consent
dengan buku rekam medis atau dengan buku catatan
tindakan di ruang tindakan?
4 Apakah Setelah semua cocok petugas mengecek
kelengkapan data isian lembar informed consent?
5 Apakah Jika terdapat ketidakcocokan atau kekurangan
dalam pengisian, petugas mencacat dan melaporkan
sebagai hasil evaluasi informed consent?
6 Apakah Hasil evaluasi Informed consent dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas dan dibuatkan Rencana
Tindak Lanjut?

Jumlah Jawaban Ya
Compliance Rate= x 100 %=%
Jumlah JawabanYa+Tidak
Standar Mutu Kepatuhan Petugas:
a. Patuh apabila nilai CR ≥ 80%
b. Kurang patuh apabila nilai CR 20% - 79%
c. Tidak patuh apabila nilai CR ≤ 20%

Rencana Tindak Lanjut:

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

Petugas Pelaksana Program/Kegiatan Penilai/Observer

................................................ ................................................
NIP. .................................................... NIP. ....................................................