EVALUASI INFORMED CONSENT, HASIL

EVALUASI, TINDAK LANJUT

No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal terbit :
SOP Halaman :
DESLINA BARAMBULA
PUSKESMAS
S.KEP
ANUTOLUWU NIP. 19811228 200701 2 003

I. Pengertian Evaluasi informed consent adalah suatu kegiatan penilaian kembali lembar
kesepakatan atau persetujuan pasien atas upaya medis yang akan dilakukan
oleh dokter/petugas pelaksana tindakan (informed consent) yang dilakukan oleh
teman sejawat atau mitra kerja di puskesmas.
II. Tujuan Menjamin pencapaian sasaran program, meningkatkan kinerja
dokter/pelaksana tindakan, mengetahui ada tidaknya ketidaksesuaian agar
dapat diperbaiki.
III. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor 2015 tentang Layanan Klinis yang
menjamin kesinambungan layanan di Puskesmas Anutoluwu.
IV. Referensi Depkes, RI. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis
Rumah Sakit di Indonesia. Jakarta: Direktorat Pelayanan Medik.
V. Persiapan Alat 1. ATK
2. Formulir Informed Consent
3. Rekam Medis
VI. Prosedur 1. Kegiatan evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6 bulan sekali.
2. Petugas memastikan bahwa Dokter atau Perawat menjelaskan pada pasien
dan keluarga tentang tindakan yang akan di lakukan pada pasien secara
jelas.
3. Petugas mencocokkan lembar informed consent dengan buku rekam medis
atau dengan buku catatan tindakan di ruang tindakan.
4. Setelah semua cocok petugas mengecek kelengkapan data isian lembar
informed consent, diantaranya:
a. Nama dan umur pasien
b. Nama dan umur keluarga pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan dilakukan
f. Nomor identitas pasien dan keluarga
g. Tanggal, bulan, tahun pembuatan surat pernyataan
h. Tanda tangan dokter / dokter gigi/ perawat yang merawat
i. Tanda tangan dan nama pasien / keluarga yang memberikan
persetujuan
5. Jika terdapat ketidakcocokan atau kekurangan dalam pengisian, petugas
mencacat dan melaporkan sebagai hasil evaluasi informed consent.
6. Lakukan tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi informed consent
VII. Unit terkait 1. Poli Umum
2. Poli Gigi
3. Poli KIA/ KB
4. Ruang tindakan