EVALUASI INFORMED CONSENT

No. Dokumen : 476/SOP/PUSK.DW.I/2018

No. Revisi : -

Tanggal Terbit : 13/ 01/ 2018

SOP
Halaman : 1/2

dr. I.A. Ketut Sri Handayani

UPT. Puskesmas Dawan I
NIP.197908102006042017

1. Pengertian Evaluasi Informed Consent adalah Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar
informed consent yang sudah diisi oleh pasien atau keluarga pasien
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Mengevaluasi kelengkapan pengisian
format informed consent sesuai dengan format informed consent yang berlaku di UPT.
Puskesmas Dawan I dan mengevaluasi kelengkapan informasi medik yang disampaikan
oleh dokter.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Dawan I Nomor 49 Tahun 2018 tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
5. Prosedur/ Langkah- Alat dan Bahan :
langkah 1. Blangko Informed Consent
2. Rekam Medis
3. ATK

Langkah-langkah :
1. Auditor melakukan kegiatan evaluasi informed consent ini setiap 6 bulan sekali
oleh auditor
2. Auditor memastikan bahwa Dokter atau perawat menjelaskan pada pasien dan
keluarga tentang tindakan yang akan di lakukan pada pasien secara jelas.
3. Auditor mencocokkan lembar informed consent dengan buku rekam medis atau
dengan buku catatan tindakan di ruang tindakan.
4. Setelah semua cocok auditor mengecek kelengkapan data isian lembar informed
consent, terkait :
a. Nama dan Umur pasien
b. Nama dan Umur keluarga pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan di lakukan
f. Nomor identitas pasien dan keluarga
g. Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan
h. Tandatangan dokter yang merawat
i. Tandatangan dan nama pasien /keluarga yang memberikan persetujuan
j. Tandatangan dan nama terang saksi
5. Jika terdapat ketidakcocokan atau kekurangan dalam pengisian, auditor mencacat
dan melaporkan sebagai hasil evaluasi informed consent.

6. Diagram Alir

Auditor melakukan Memastikan Mencocokan informed

audit setiap 6 bulan penjelasan jelas consent dengan RM
dari petugas

Mencatat ketidak
sesuaian pengisian Mengecek kelengkapan
informed consent informed consent
7. Unit Terkait 1. Kepala UPT. Puskesmas Dawan I
2. Penanggung Jawab Manajemen Mutu UPT. Puskesmas Dawan I
3. Penanggung Jawab Program/ Pelayanan
4. Pelaksana Program/ Pelayanan

2/2