Evaluasi Informed Consent

SOP No. Dokumen :

No. Revisi : 00

Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS
Dr. Hj.Susi julianti
WILAYAH KERJA NIP.19710719 200312 2 001
LIMA KAUM I
1. Pengertian Evaluasi informed consent adalah kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar
informed consent yang di isi oleh pasien atau keluarga pasien
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk :
1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent sesuai dengan
format informed consent yang berlaku di puskesmas
2. Mengevaluasi kelengkapan informasi medic yang disampaikan oleh dokter
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 800/ 01 / SK / HC-GBK / I-2016
4. Referensi Permenkes 1691 Tahun 2011 Tentang Keselamatan Pasien
5. Prosedur /Langkah- 1. Petugas melakukan evaluasi informed consent 1x bulan
langkah 2. Petugas mengambil secara acak lembar informed consent
3. Petugas melakukan pengecekan kelengkapan data isian lembar informed
consent, yang meliputi :
1. Nama dan umur penanggung jawab
2. Nama dan umur pasien
3. Alamat pasien
4. Jenis kelamin
5. Tindakan yang dilakukan
6. Nomor rekam medis
7. Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan
8. Tanda tangan dan nama pasien/keluarga yang memberikan persetujuan
4. Petugas mencatat dan mengisi ceklis evaluasi informed consent
6. Hal-hal yang perlu 1. Pengisian informed consent harus jelas
Diperhatikan 2. Lembar evaluasi informed consent
7. Unit Terkait 1. UGD
8. Dokumen Terkait 1. Rekam Medis
 2. Informed consent

9. Rekaman historis No Yang diubah Isi Perubahan

perubahan