EVALUASI INFORMED CONSENT Ditetapkan oleh

Kasatkes Seskoal,
No Dokumen :
No. Revisi :
SOP
SATKES Tgl Terbit :
SESKOAL
dr. Landosar P, Sp.An., M.Tr.Opsla
Halaman : Letkol Laut (K) 16235/P
1. Pengertian Informed consent tindakan medis adalah suatu penjelasan kepada pasien dan
keluarganya yang akan dilakukan tindakan medis, setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam mengevaluasi kelengkapan pengisian informed consent
sesuai dengan format informed consent yang berlaku di Satkes Seskoal dan
mengevaluasi kelengkapan informasi medis yang disampaikan oleh petugas
kesehatan.
Sebagai pedoman dalam memberikan informasi, rencana layanan, dan
persetujuan tentang rencana layanan yang akan dilakukan.
3. Kebijakan Surat Ketetapan Kasatkes Nomor : tentang Kebijakan Pelayanan Klinis Satkes
Seskoal.
4. Referensi

5. Prosedur/ 1. Petugas melakukan kegiatan evaluasi informed consent, hasil evaluasi

Langkah
langkah dan tindak lanjut dilakukan 6 bulan sekali oleh petugas yang ditunjuk.
2. Petugas memastikan bahwa petugas kesehatan menjelaskan kepada
pasien dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan pada pasien
secara jelas.
3. Petugas mencocok kan lembar informed consent dengan buku rekam
medis atau dengan catatan tindakan di ruang tindakan
4. Setelah cocok petugas mengecek kelengkapan data isian lembar
informed consent, diantaranya :
 Nama dan umur pasien
 Nama dan umur keluarga pasien
 Alamat pasien
 Tindakan yang akan dilakukan
 Tanggal, bulan, tahun pembuatan surat pernyataan
 Tandatangan petugas kesehatan yang merawat

1
6. Bagan Alir

7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait Poli umum, Poli gigi, Poli KB/KIA, Ruang tindakan
9. Dokumen Rekam medis
terkait
10. Rekama NO YANG DIUBAH ISI PERUBAHAN
TANGGAL MULAI
n Historis DIBERLAKUKAN
Perubahan