EVALUASI INFORMED

CONSENT
No. Dokumen :
F/ P.UMUM / 035 /
2016
SOP No. Revisi : 0
Tanggal Terbit :
01 Agustus 2016
Halaman : 1/1
PUSKESMAS dr. Ahmad Budoli
Prambanan NIP.19691251998031004
1. PENGERTIAN
2. TUJUAN Sebagai acuan petugas dalam mengevaluasi informed
consent
3. KEBIJAKAN SK Kepala Puskesmas Nomor : Hak dan Kewajiban Pasien
di Puskesmas Prambanan
4. REFERENSI Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
585 / Menkes / Per / IX / 1989 Tentang Persetujuan
Tindakan Medik
5. PROSEDUR/  Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6
bulan sekali oleh petugas yang telah ditunjuk
LANGKAH-
 Petugas memastikan bahwa dokter,dokter gigi atau
LANGKAH paramedis dan tenaga teknis medis lainnya yang
dilimpahi wewenang menjelaskan pada pasien dan
keluarga tentang tindakan yang akan di lakukan pada pasien
secara jelas.
 Petugas mencocokkan lembar informed consent dengan
buku rekam medis atau dengan buku catatan tindakan di
ruang tindakan.
 Setelah semua cocok petugas mengecek kelengkapan data
isian lembar informed consent, diantaranya:
a. Nama dan Umur pasien
b. Nama dan Umur keluarga pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan di lakukan
f. Nomor identitas pasien dan keluarga
g. Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan
h. Tandatangan dokter yang merawat
i. Tandatangan dan nama pasien /keluarga yang
 memberikan persetujuan
j. Tandatangan dan nama terang saksi
 Jika terdapat ketidakcocokan atau kekurangan dalam
pengisian, petugas mencacat dan melaporkan sebagai hasil
evaluasi informed consent.
6. DIAGRAM
ALIR
7.UNIT 1. P. Umum
TERKAIT 2. P. Gigi dan Mulut
3. P. KIA / KB / Imunisasi
4. Laboratorium
5. Fisioterapi
6. RB
7. Rawat Inap