EVALUASI INFORMED CONSENT

No. Dokumen : SPO/KTU/PB/170

No. Revisi : 0
SOP Tanggal Terbit : 02 Januari 2016
Halaman : 1/1

1. Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed consent

yang sudah di isi oleh pasien atau keluarga pasien
2. Tujuan 1.

a.
3. Kebijakan
 Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6 bulan sekali oleh
4. Prosedur
petugas yang telah ditunjuk
 Petugas memastikan bahwa Dokter atau perawat menjelaskan pada pasien
dan keluarga tentang tindakan yang akan di lakukan pada pasien secara jelas.
 Petugas mencocokkan lembar informed consent dengan buku rekam medis
atau dengan buku catatan tindakan di ruang tindakan.
 Setelah semua cocok petugas mengecek kelengkapan data isian lembar
informed consent, diantaranya:
a. Nama dan Umur/tanggal lahir pasien
b. Nama dan Umur/tanggal lahir keluarga pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan di lakukan
f. Nomor identitas pasien dan keluarga
g. Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan
h. Tandatangan dokter yang merawat
i. Tandatangan dan nama pasien /keluarga yang memberikan
persetujuan
j. Tandatangan dan nama terang saksi
 Jika terdapat ketidakcocokan atau kekurangan dalam pengisian, petugas
mencacat dan melaporkan sebagai hasil evaluasi informed consent.

5. Unit Terkait

6. Dokumen Terkait

7. Rekaman NO YANG DI UBAH ISI PERUBAHAN TANGGAL

Historis MULAI
Perubahan DIBERLAKUKAN