EVALUASI INFORMED CONSENT

No.Dokumen : SOP/
SOP
No. Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

PUSKESMAS H. Raden Hendra Taurus Sandi S.Kep

NIP: 197412311994 1 016
BABAKAN
1.Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed consent yang sudah
diisi oleh pasien atau keluarga pasien

2.Tujuan 1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent sesuai

dengan format informed consent yang berlaku di puskesmas guguk
panjang
2. Mengevaluasi kelengkapan informasi medik yang disampaikan oleh
dokter
3.Kebijakan Langkah- langkah Evaluasi Informed Consent wajib sesuai dengan langkah-
langkah SPO ini.
4.Prosedur Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6 bulan sekali
oleh petugas yang telah ditunjuk
Petugas memastikan bahwa Dokter atau perawat menjelaskan pada
pasien dan keluarga tentang tindakan yang akan di lakukan pada pasien
secara jelas.
Petugas mencocokkan lembar informed consent dengan buku rekam
medis atau dengan buku catatan tindakan di ruang tindakan.
Setelah semua cocok petugas mengecek kelengkapan data isian lembar
informed consent, diantaranya:
a. Nama dan Umur pasien
b. Nama dan Umur keluarga pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan dilakukan
f. Nomor identitas pasien dan keluarga
g. Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan
h. Tandatangan dokter yang merawat
i. Tandatangan dan nama pasien /keluarga yang memberikan
persetujuan
j. Tanda tangan dan nama terang saksi
Jika terdapat ketidakcocokan atau kekurangan dalam pengisian, petugas
mencacat dan melaporkan sebagai hasil evaluasi informed consent.
6. Unit terkait Poli umum, Poli Gigi ,KIA, UGD, Ruang Bersalin

7.Dokumen Buku Rekam Medis Pasien, Lembar informed consent

Terkait