EVALUASI INFORMED CONSENT

S
No. Dok SOP. C/ /PKM-GL/ /2017
O
No. Revisi : 0
P
Tgl.Terbit :
Halaman :
SOPIAN. S.KM
UPT PUSKESMAS
NIP.1972080319930
GUNUNG LABUHAN
21004

Suatu kegiatan menilai kelengkapan lembar informed consent yang

1. Pengertian sudah diisi oleh pasien dan keluarga pasien.
Kegiatan evaluasi informe consent dilakukan setiap 6 bulan sekali.
1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed
consent sesuai dengan informed consent yang berlaku di
2. Tujuan puskesmas.
2. Mengevaluasi kelengkapan inform medic yang
disampaikan oleh dokter.
Sk kepala Puskesmas tentang kebijakan mutu klinik dan keselamatan
3. Kebijakan
pasien
4. Referensi
5. Alat dan
1.
bahan
6. Langkah-
1. Kegiatan evaluasi informed consent ini dilakukan setiap
Langkah
6 bulan sekali.
2. Petugas mengambil secara acak lembar inform consent
sebanyak 10 lembar.
3. Petugas melakukan pengecekan kelengkapan data isian
lembar informed consent, meliputi :
1) Nama dan umur penanggung jawab
 2) Nama dan umur pasien
3) Alamat pasien
4) Jenis kelamin
5) Tindakan yang akan dilakukan
6) Nomor rekam medis
7) Tanggal bulan dan tahun pembuatab surat
pernyataan
8) Tanda tangan dan nama pasien/keluarga yang
memberikan persetujuan.
4. Petugas mencatat dan mengisi cek listevaluasi informed
consent.
7. Bagan Alir -
8. Hal-hal yang
perlu -
diperhatikan
9. Unit terkait 1) UGD
2) Rawat Inap
10. Dokumen terkait 1) Informed consent
11. Rekaman historis
perubahan Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan