INFORMED COPNCENT s

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

UPT
PUSKESMAS dr.Agri Divonanda, MKM
TANJUNG NIP.198302262014082003

MEDAN

1. Pengertian Informed consent adalah persetujuan tindakan kedokteran  yang diberikan oleh

pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara
memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter yang
sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar pembenarannya
yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya..
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melakukan informed
consen
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Banjit Nomor 03/ /PKM-BJT/I/2018 tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis.
4. Referensi 1. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan
pasien
2. Peraturan Mentri Kesehatan RI nomor 75 tahun 2014 tentang pusat
kesehatan masyarakat
5. Prosedur / 1.Petugas menyiapkan lembar inform consent.
Langkah-langkah
2.Petugas kesehatan  menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang akan
dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan resiko dari
tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga.
3.Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga terhadap
informasi yang diberikan.
4.Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum dimengerti
pasien dan keluarga
5.Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan yang
diberikan.
6.Petugas kesehatan memberikan form informed consent kepada pasien atau
keluarga
7.Pasien diberi kesempatan untuk membaca isi dari informed consent.
8.Pasien menanda tangani form informed consent beserta saksi.
9.Petugas kesehatan menanda tangani form informed consent yang sudah
ditandatangani pasien dan saksi.
10.Petugas menyimpan form informed consent yang telah ditandatangani
pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien.
11.Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan.

IGD
6. Bagan Alir
7. Unit terkait Meja Informasi

1/1
8. Rekaman Perubahan historis

No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan

1/1
 INFORMED CONCENT
No. Dokumen : 445/BB/C.VII.DT/ /2017
No. Revisi :
DT
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1
PUSKESMAS
dr. Agri Divonanda,MKM
TANJUNG
NIP.196904042002121005
MEDAN

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Nama Penanggung Jawab
2 Umur Penanggung Jawab
3 Jenis Penanggung Jawab
4 Alamat Penanggung Jawab
5 Nama Pasien
6 Umur Pasien
7 Jenis Kelamin Pasien
8 Pekerjaan Pasien
9 Alamat Pasien
10 Diagnosa

Jumlah

Compliance Rate (CR)............................%

Pelaksana/Auditor

(...............................)

1/1