INFORMED CONCENT

No. Dokumen :440/326/SPO/UKP/2016

No. Revisi : 00
SPO
Tanggal Terbit : 10/03/2016
Halaman : 1/2
UPT PUSKESMAS dr. As’ad Zainudin
GULUK GULUK NIP. 19790213 200901 1 008
informed consent adalah surat persetujuan tindakan medis yang

1. Pengertian diberikan oleh dokter, perawat, atau bidan kepada pasien sebelum
dilakukan tindakan yang mengandung resiko tinggi.
agar pasien/keluarga pasien mendapatkan informasi yang cukup

2. Tujuan untuk dapat mengambil keputusan atas terapi atau tindakan yang
akan dilakukan.
Surat Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Guluk-Guluk Nomor

3. Kebijakan 440/029/435.102.112/2016 Tentang layanan klinis yang menjamin

kesinambungan Layanan
Penyelenggaraan dan prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di
4. Referensi
Indonsesia Revisi II Depkes RI 2006
1. Berkas Rekam Medik
5. Alat dan
bahan 2. Komputer dan atau Laptop
1. Pasien yang membutuhkan tindakan medis, sebelumnya diberi
formulir informed consent untuk dibaca dan dipahami.apabila
pasien/keluarga pasien kurang paham atau tidak mampu
membaca, seorang dokter atau tenaga kesehatan lainnya wajib
menjelaskan kepada pasien atau keluarga pasien mengenai isi
dari formulir informed consent.
6. Langkah-
langkah 2. Keuntungan, kerugian, dan efek samping dari tindakan
dijelaskan oleh dokter yang akan melaksanakan tindakan.
3. Pasien berhak menolak atau mensetujui isi dari perjanjian
tindakan medis baginya.
4. Apabila pasien setuju, maka pasien menandatangani kolom
persetujuan.

1/2
7. Bagan Alir

1. Unit rawat jalan

2. UGD
8. Unit terkait
3. Unit Rawat Inap
4. Vk bersalin
9. Dokumen
Lembar rekam medik
terkait
Tanggal mulai
10. Rekaman No. Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
historis

2/2