INFORMED CONSENT

No.Dokumen : SOP/UKP/009/426.102.25/2018
No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 2 Januari 2022
Halaman : 1/3

PUSKESMAS
dr. Mauilida Rachmani,S.Ked
PAJARAKAN NIP.19851512 201411 2 001

1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan medis yang

diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah
mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai pemeriksaan
penunjang khusus, tindakan medis, dan atau pengobatan yang
akan dilakukan terhadap pasien tersebut

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melakukan

informed consent.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Pajarakan nomor
188.451/382/35.73.302.016/2017 tentang Hak Pasien Menolak/
Tidak Melanjutkan Tindakan
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 Tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran

5. Langkah-langkah 1.
2.
3.
4.
5.
A. Alat dan Bahan :
1. Lembar Informed consent
B. Langkah- langkah :
1. Dokter/bidan menjelaskan kepada pasien/ keluarga pasien
tentang penyakitnya, tindakan medik dan atau pengobatan
yang akan dilakukan beserta resiko yang mungkin terjadi,
setelah melakukan kajian dan menetapkan diagnosa,
2. Dokter/bidan menanyakan kepada pasien/ keluarga pasien
apakah sudah paham terhadap penjelasan yang diberikan
3. Dokter/bidan meminta pasien/ keluarga pasien untuk
membaca formulir informed consent dan
menandatanganinya
 4. Dokter/bidan dan pasien/ keluarga pasien menandatangani
form informed consent
5. Dokter/bidan mendokumentasikan hasil kegiatan ke dalam
rekam medis
6. Diagram Alir
Menjelaskan kepada pasien/ keluarga pasien
tentang penyakitnya, tindakan medik dan atau
pengobatan yang akan dilakukan

Dokter/bidan menanyakan kepada pasien/

keluarga pasien apakah sudah paham terhadap
penjelasan yang diberikan

Meminta pasien/ keluarga pasien untuk Informed

membaca formulir Informed Consent consent
dan menandatanganinya

Dokter/bidan dan pasien/keluarga pasien

menandatangani formulir Informed Consent
dan menandatanganinya

Rekam
Mendokumentasikan hasil kegiatan
medis
Informed Consent

7. Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum

2. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Ruang KIA-KB/Imunisasi
4. Ruang Rawat Inap
 5. Ruang Persalinan
6. Ruang Pemeriksaan IMS/VCT
7. UGD

8. Rekaman Historis Perubahan

No Tanggal
Yang dirubah Isi Perubahan
. Mulai Diberlakukan