INFORMED CONSENT

No. Dokumen 089/PKM-BG/

SOPA/UKP7/02.
2018
SOP No. Revisi
TanggalTerbit 06-02-2018
Halaman 1-3

UPT dr. Gusti Dewi Sartika

PUSKESMAS BASARANG NIP. 19930327 201903 2023

1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan medis yang

diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah
mendapatkan penjelasan secar lengkap mengenai
pemeriksaan penunjang khusus, tindakan medis, dan atau
pengobatan yang akan dilakukan terhadap pasien tersebu.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk

melakukan kegiatan informed consent

3. Kebijakan Keputusan Kepala Pukesmas Basarang Nomor : 044/PKM-

BG/SK/UKP7/01.2018 Tentang Kebijakan pelayanan klinis
puskesmas Basarang

4. Referensi PMK Nomor 290 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

5. Prosedur 1. Persiapan Alat & Bahan:

/Langkah-langkah a. Form Informed Consent
b. Rekam Medis
2. Petugas yang melaksanakan:
a. Bidan
b. Perawat
c. Dokter
d. Perawat Gigi
3. Langkah – langkah:
a. Petugas menyiapkan formulir Informed Consent
b. Petugas menjelaskan kepada pasien/ keluarga
pasien tentang penyakitnya, pemeriksaan penunjang
khusus, tindakan medik dan atau pengobatan yang

SOP INFORMED CONSENT

2/3
 akan dilakukan beserta resiko yang mungkin terjadi
c. Petugas menanyakan kepada pasien/ keluarga
pasien apakah sudah paham terhadap penjelasan
yang diberikan
d. Petugas meminta pasien/ keluarga pasien untuk
membaca formulir Informed Consent dan
menandatanganinya.

6. Bagan Alir
menjelaskan menanyakan kepada
menyiapkan formulir pasien/ keluarga
kepada pasien/
Informed Consent pasien apakah sudah
keluarga pasien
tentang paham terhadap
penyakitnya, penjelasan yang
pemeriksaan diberikan
penunjang khusus,
tindakan medik
dan atau
pengobatan yang
akan dilakukan
beserta resiko
yang mungkin
terjadi

Petugas meminta pasien/ keluarga

pasien untuk membaca formulir
Informed Consent dan
menandatanganinya.

7. Hal – hal yang Pastikan Formulir Informed Consent dengan lengkap

perlu diperhatikan

8. Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum

2. Ruang Kesehatan gigi dan Mulut
3. Ruang Laboratorium
4. Ruang KIA-KB
5. Ruang Persalianan
6. Ruang Instalasi Gawat Darurat

9. Dokumen Terkait 1. Rekam medis

2. Buku Register Pasien
3. Formulir Informed Consent

10. Rekaman historis No Yang diubah Isi perubahan Tglmulaidiberl

perubahan akukan

SOP INFORMED CONSENT

2/3
SOP INFORMED CONSENT
2/3