INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
UPTD
Puskesmas I dr.I Nyoman Agus Tripayana
Pekutatan NIP.19840826 200902 1 004
1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
2. Tujuan 1. Sebagai acuan petugas memberikan perlindungan ke pada pasien terhadap tindakan
dokter yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medic tidak ada dasar
pembenarannya yang di lakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
2. Sebagai acuan petugas memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu
kegagalan dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan tanpa resiko,
dan pada setiap tindakan medic ada melekat suatu resiko
3. Kebijakan  SK Kepala Puskesmas …..Tentang jenis jenis layanan pada UPT Puskesmas 1
Pekutatan
 SK Kepala Puskesmas ….Tentang Pemberlakuan Standar Operasional Prosedur
pada UPT Puskesmas 1 Pekutatan
4. Referensi PerMenKes no 290/MenKes/Per/III/2008 dan UU no 29 th 2004 Pasal 45 Manual
Persetujuan Tindakan Kedokteran KKI tahun 2008
5. Perlengkapan
6. Langkah- langkah 1. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang akan
dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan resiko dari tindakan
tersebut kepada pasien dan keluarga,
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga terhadap informasi
yang diberikan,
4. Petugas memberikan kesempatan pada pasien keluarga untuk menerima atau
menolak tindakan yang diberikan,
5. Petugas menjelaskan isi informed consent kepada keluarga/pasien,
6. Petugas mengisi informed consent,
 7. Petugas menyerahkan inform consent yang sudah diisi kepada pasien/keluarga,
8. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga membaca inform consent,
9. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga menandatangani form inform consent
beserta saksi,
10. Petugas menandatangani informed concent
7. Bagan Alir Petugas kesehatan Petugas memastikan tingkat
Petugas menginformasikan pemahaman pasien dan
menyiapkan mengenai prosedur keluarga terhadap informasi
lembar inform tindakan yang akan yang diberikan
consent
dilakukan

Petugas mengisi inform Petugas menjelaskan isi Petugas memberikan

consent inform consent kepada kesempatan pada
keluarga/pasien pasien/keluarga untuk
menerima atau menolak
tindakan yang diberikan
Petugas menyerahkan Petugas mempersilahkan
inform consent yang pasien/keluarga
sudah diisi kepada membaca informconsent Petugas mempersilahkan
pasien/keluarga
pasien/keluarga
menandatangani form
inform consent beserta
saksi

Petugas
menandatangani
informed concent

8. Hal-hal yang perlu Pemahaman pasien

diperhatikan
9. Unit terkait 1. Poli Umum
2. Poli KIA
3. Poli Anak
4. Poli Gigi
5. UGD
6. Ruang Rawat Inap
7. Poli Lansia
8. Poli TBC
10. Dokumen 1. Form inform consent
terkait 2. Rekam medis, buku register
11. Rekaman historis
perubahan No Yang Isi Perubahan Tanggal mulai
diubah diberlakukan