SOP INFORMED CONSENT

No. Dokumen : 046/440-PKM-

MTK/A.II/2023
SOP
SOP No. Revisi :-
Tanggal Terbit : 03-01-2023
Halaman : 1/3

PUSKESMAS Sarmini W Sudara S.Tr.Kep

MANTOK NIP. 197306212006042006

1. Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah
mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis
yang
dilakukan terhadap pasien
2. Tujuan 1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan
informend consent sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi
atas tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien
2. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu
kegagalan dan bersifat negative, karena prosedur medis modern
bukan tanpa resiko, dan pada setiap tindakan medis ada melekat
suatu resiko
3. Kebijakan Surat Keputusan Puskesmas Mantok Nomor 044/440-PKM-MTK/A.II
Tahun 2023 Tentang Triase
4. Referensi Permenkes RI No 290 Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan
5. Prosedur 1. Petugas menyiapkan lembar informend consent
2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan
yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan
dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan
4. Petugas memberikan kesempatan pada pasien atau keluarga untuk
menerima atau menolak tindakan yang diberikan
5. Petugas menjelaskan isi informend consent kepada keluarga atau
pasien
6. Petugas mengisi informend consent
7. Petugas menyerahkan informend consent sudah diisi
kepada keluarga atau pasien
8. Petugas mempersilahkan pasien atau keluarga membaca
informend consent
9. Petugas mempersilahkan pasien atau keluarga menanda tangani
form
informend consent beserta saksi
10. Petugas menyimpan form informend consent yang telah
 ditanda tangani pasien atau keluarga didalam rekam medis pasien
6. Diagram Alir

Petugas
menyiapkan Petugas
kesehatan lembar informend menginformasikan
consent mengenai prosedur tindakan

Petugas memberikan Petugas memastikan tingkat

kesempatan pada pasien atau pemahaman pasien dan

keluarga untuk menerima atau keluarga terhadap informasi

menolak tindakan yang diberikan yang diberikan tindakan

yang
akan dilakukan

Petugas menjelaskan isi

Petugas mengisi
informend informend consent kepada
consent
keluarga atau pasien

Petugas mempersilahkan Petugas menyerahkan

pasien atau keluarga informend consent sudah
diisi
membaca informend consent kepada keluarga atau pasien

Petugas Petugas menyimpan

mempersilahkan form informend
consent
pasien atau keluarga yang telah ditanda
menanda tangani form tangani pasien atau
informend consent keluarga didalam
rekam beserta saksi medis pasien
7. Dokumen 1. Form informend consent
Terkait 2. Rekam medis
8. Unit Terkait 1. Ruang Pendaftaran pasien
2. Poli umum
3. Poli gigi
4. Poli KIA/KB
5. Unit Gawat Darurat
9. Rekaman Historis Perubahan
Tanggal Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan