PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS MANTOK UPTD PUSKESMAS MANTOK UPTD PUSKESMAS MANTOK
Alamat : Jl. Poros Luwuk-Balantak Desa Sobol Baru Kec.Mantoh Kode Pos 94772 \Alamat : Jl. Poros Luwuk-Balantak Desa Sobol Baru Kec.Mantoh Kode Pos 94772 Alamat : Jl. Poros Luwuk-Balantak Desa Sobol Baru Kec.Mantoh Kode Pos 94772

Dokter : ............................................ Dokter : ............................................ Dokter : ............................................

Ruang/Poliklinik : ............................................ Ruang/Poliklinik : ............................................ Ruang/Poliklinik : ............................................
Resep Untuk Peserta : BPJS/ASKES/KIS/UMUM Resep Untuk Peserta : BPJS/ASKES/KIS/UMUM Resep Untuk Peserta : BPJS/ASKES/KIS/UMUM
No. RM : .......... No. RM : .......... No. RM : ..........
RiwayatAlergi Obat : Ya/Tidak RiwayatAlergi Obat : Ya/Tidak RiwayatAlergi Obat : Ya/Tidak

Mantoh,………………………..
Mantoh, ……………………….. Mantoh, ……………………….. Mantoh, ………………………..

R/ R/ R/

Nama Pasien : .................... Nama Pasien : .................... Nama Pasien : ....................

Dokter Dokter Dokter
Umur : .................... Umur : .................... Umur : ....................
Alamat : .................... Alamat : .................... Alamat : ....................
Tanggal Lahir : .................... (…………………………………) Tanggal Lahir : .................... (…………………………………) Tanggal Lahir : .................... (…………………………………)
(dr. Greis Emilia Tawurisi)
Resep
Resep
esep ini
iniinihanyahanya
hanya berlaku
berlaku
berlaku di lingkungan
didilingkungan
lingkunganUPTDUPTD
UPTD Puskesmas
Puskesmas
Puskesmas Mantok
Mantok
Mantok Resep ini hanya berlaku di lingkungan UPTD Puskesmas Mantok Resep ini hanya berlaku di lingkungan UPTD Puskesmas Mantok
 Telaah Resep Telaah Resep
Telaah Resep
NO URAIAN NO URAIAN
NO URAIAN
1 Kejelasan Penulisan 1 Kejelasan Penulisan
1 Kejelasan Penulisan
2 Benar Pasien 2 Benar Pasien
2 Benar Pasien
3 Benar Obat 3 Benar Obat
3 Benar Obat
4 Benar Dosis 4 Benar Dosis
4 Benar Dosis
5 Benar Rute 5 Benar Rute
5 Benar Rute
6 Benar Waktu Pemberian 6 Benar Waktu Pemberian
6 Benar Waktu Pemberian
7 Interaksi Obat 7 Interaksi Obat
7 Interaksi Obat
8 Cek Kadaluarsa 8 Cek Kadaluarsa
8 Cek Kadaluarsa

NO INFORMASI YANG DI BERIKAN YA TIDAK NO INFORMASI YANG DI BERIKAN YA TIDAK NO INFORMASI YANG DI BERIKAN YA TIDAK
1 Nama Obat 1 Nama Obat 1 Nama Obat
2 Sedian 2 Sedian 2 Sedian
3 Dosis 3 Dosis 3 Dosis
4 Aturan Pakai 4 Aturan Pakai 4 Aturan Pakai
5 Indikasi 5 Indikasi 5 Indikasi
6 Efek Samping 6 Efek Samping 6 Efek Samping
7 Penyimpana 7 Penyimpana 7 Penyimpana

Petuga Apotik Penerima Obat

Petuga Apotik Penerima Obat Petuga Apotik Penerima Obat

(...................................) (....................................)
(...................................) (....................................) (...................................) (....................................)