Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT UMUM RUMAH SAKIT UMUM

MEDICAL MANDIRI MEDICAL MANDIRI


Jalur Lintas Selatan Suruhan Sirnoboyo Pacitan Jalur Lintas Selatan Suruhan Sirnoboyo Pacitan
Telp: (0357) 883989/087758489861 Telp: (0357) 883989/087758489861
e-mail: rsmedicalmandiri@gmail.com e-mail: rsmedicalmandiri@gmail.com
PACITAN PACITAN
RAWAT INAP RAWAT INAP

RESEP ONE DAY DOSE DISPENSING FORMULIR PERMINTAAN OBAT

Ruang/Poli : .................................. Pacitan, ................................... Ruang/Poli : .................................. Pacitan, ...................................

Dokter : .................................. Riwayat Alergi Obat Dokter : .................................. Riwayat Alergi Obat
Tidak Tidak
Iya, Nama Obat ................ Iya, Nama Obat ................

R / R /

Ttd Dokter Ttd Petugas


Pro : Tgl. Lahir : Pro : Tgl. Lahir :
Alamat : No. RM : Alamat : No. RM :
BB : BB :
RUMAH SAKIT UMUM RUMAH SAKIT UMUM
MEDICAL MANDIRI MEDICAL MANDIRI
Jalur Lintas Selatan Suruhan Sirnoboyo Pacitan Jalur Lintas Selatan Suruhan Sirnoboyo Pacitan
Telp: (0357) 883989/087758489861 Telp: (0357) 883989/087758489861
e-mail: rsmedicalmandiri@gmail.com e-mail: rsmedicalmandiri@gmail.com
PACITAN PACITAN
RAWAT JALAN RAWAT JALAN

RESEP FORMULIR PERMINTAAN OBAT

Ruang/Poli : .................................. Pacitan, ................................... Ruang/Poli : .................................. Pacitan, ...................................

Dokter : .................................. Riwayat Alergi Obat Dokter : .................................. Riwayat Alergi Obat
Tidak Tidak
Iya, Nama Obat ................ Iya, Nama Obat ................

R / R /

Ttd Dokter Ttd Petugas


Pro : Tgl. Lahir : Pro : Tgl. Lahir :
Alamat : No. RM : Alamat : No. RM :
BB : BB :

Anda mungkin juga menyukai