PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRATAMA REDA BOLO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRATAMA REDA BOLO
Jl. Weelonda, Tambolaka – Sumba Barat Daya Jl. Weelonda, Tambolaka – Sumba Barat Daya

SURAT KETERANGAN OPNAME SURAT KETERANGAN OPNAME

Nomor : / / /RSUD/ /20... Nomor : / / /RSUD/ /20...

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter RSUD Pratama Reda Bolo menerangkan dengan Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter RSUD Pratama Reda Bolo menerangkan dengan
sebenarnya bahwa : sebenarnya bahwa :

Nama : Nama :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Diagnosa : Diagnosa :

Berhubung dengan sakitnya di atas telah dirawat di RSUD Pratama Reda Bolo sejak Berhubung dengan sakitnya di atas telah dirawat di RSUD Pratama Reda Bolo sejak
tanggal : .............................. s / d ................................ di Ruang Rawat Inap. tanggal : .............................. s / d ................................ di Ruang Rawat Inap.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya. Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tambolaka, ........../........./............ Tambolaka, ........../........./............

Dokter Penanggung Jawab Dokter Penanggung Jawab

........................................................... ...........................................................
TTD dan Nama Lengkap TTD dan Nama Lengkap