+62 370 7566511 +62 370 7566511

Jln. Raya Punikan, Jln. Raya Punikan,

Bumi Sehat Dusun Endut, Desa Batu Mekar, Bumi Sehat Dusun Endut, Desa Batu Mekar,
Lombok Kecamatan Lingsar, Kabupaten Lombok Barat,
Lombok - NTB Lombok
Kecamatan Lingsar, Kabupaten Lombok Barat,
Lombok - NTB

SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : ............/............/............. NO : ............/............/.............

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Praktek Umum. Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Praktek Umum.
Dengan ini menerangkan bahwa : Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nama :
Umur : laki - laki / perempuan Umur : laki - laki / perempuan
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Yang bersangkutan telah diperiksa kesehatannya dan dinyatakan “SEHAT’ untuk keperluan : Yang bersangkutan telah diperiksa kesehatannya dan dinyatakan “SEHAT’ untuk keperluan :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan : Keterangan :
Berat badan : Berat badan :
Tinggi badan : Tinggi badan :
Golongan darah : Golongan darah :
Buta warna : Buta warna :
.......................,.....................20 .......................,.....................20

(......................,........................) (......................,........................)