RUKUN TETANGGA RT……RW…... RUKUN TETANGGA RT…...RW…...

DUSUN …………………. DUSUN ………………….

DESA PANGULAH UTARA DESA PANGULAH UTARA
KECAMATAN KOTA BARU – KABUPATEN KARAWANG KECAMATAN KOTA BARU – KABUPATEN KARAWANG

SURAT PENGANTAR SURAT PENGANTAR

No.: ......./RT………/2024 No.: ......./RT………/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. ……. RW……... Dusun ……………….. Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. ……. RW……... Dusun ………………..
Desa Pangulah Utara Kecamatan Kota Baru Kabupaten Karawang, menerangkan bahwa : Desa Pangulah Utara Kecamatan Kota Baru Kabupaten Karawang, menerangkan bahwa :

No. NIK : No. NIK :

Nama Lengkap : Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir : Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Setatus Perkawinan : Kawin / Tidak Kawin Setatus Perkawinan : Kawin / Tidak Kawin
Bangsa / Agama : Indonesia / Bangsa / Agama : Indonesia /
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : …………………………………………………………. Alamat : ………………………………………………………….
Desa Pangulah Utara Kecamatan. Kota Baru Kabupaten. Desa Pangulah Utara Kecamatan. Kota Baru Kabupaten.
Karawang. Karawang.
Bahwa orang tersebut diatas benar warga kami yang berdomisili di alamat tersebut diatas. Bahwa orang tersebut diatas benar warga kami yang berdomisili di alamat tersebut diatas.

Orang tersebut bermaksud akan membuat : Orang tersebut bermaksud akan membuat :

Demikian Surat Pengantar ini Kami buat dengan sebenarnya, atas segala perhatiannya Kami Demikian Surat Pengantar ini Kami buat dengan sebenarnya, atas segala perhatiannya Kami
ucapkan terima kasih. ucapkan terima kasih.

PERSYARATAN : Pangulah Utara, .............................. 2024 PERSYARATAN : Pangulah Utara, .............................. 2024
Ketua RT. ………RW…….. Ketua RT. ………RW……..
1. Foto Copy KK 1. Foto Copy KK
2. Foto Copy KTP 2. Foto Copy KTP
3. Pas Photo 3X4 ( Untuk Domisili ) 3. Pas Photo 3X4 ( Untuk Domisili )
4. Lampirkan Photo Usaha ( Untuk SKU ) 4. Lampirkan Photo Usaha ( Untuk SKU )
5. ................................................................ 5. ................................................................
6. ................................................................ 6. ................................................................ ……………………….
……………………….
7. ................................................................ 7. ................................................................