1

FORMULIRPENDAFTARAN

Yangbertanda tangandi bawahini:

Nama : ……………….

Tempat,Tanggal lahir : BREBES,

NomorIdentitas(KTP/SIM) : 332917… ..

NomorTelepon : -

Alamat : PENANGGAPANRT… ..RW… …

Dalamhal ini bertindak untuk diri sendiri/selakukuasa:

Nama : .......................................................................
Tempat,Tanggal lahir : .......................................................................
NomorIdentitas(KTP/SIM) : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
NomorTelepon : .......................................................................
BerdasarkanSurat KuasaNo : … … … … … … … Tanggal .… … … … … … … … .

Denganini mengajukan:
PendaftaranKonversiPenegasanHak/PengakuanHak/PemberianHak*)
Atasbidangtanahterletakdi:
Desa : PENANGGAPAN
Kecamatan : BANJARHARJO
Kabupaten : BREBES

Sebagaikelengkapanpendaftaran,bersamaini kami lampirkan*):

1. Fotokopi KTP

2. Fotokopi KK

3. Alashak :

a. Akta /Surat JualBeli Tanggal … … … … .. Nomor… … … ..

b. Surat Keterangan… … … … … … … … … … … … … … … … … …

c. Alashak lainnya :NomorC… .Persil… … . Klas… … … .

4. SPPTPBB Tahunberjalan

5. Bukti Pembayaran BPHTB / Surat Pernyataan BPHTBterhutang*)

 1
6. Bukti PembayaranPPh / Surat PernyataanPPHterhutang*)

7. Surat PernyataanTanggal 2022

Brebes,… … … … … … .2022

Hormatkami,

(… … … … … … … … )

SURATPERNYATAANPENGUASANFISIKBIDANGTANAH

Yangbertanda tangandi bawahini:

Nama : ……….

Umur : … … … Tahun

NIK : … … … … … … … … … ..

Agama : ISLAM

Pekerjaan : KARYAWANSWASTA

Alamat : PENANGGAPAN RT05RW06

Denganini menyatakandengansesunguhnya serta denganitikadbaik bahwa saya menguasai/memiliki

sebidangtanah yangterletakdi :
Jalan/RT/RW :
Desa/ Kelurahan : PENANGGAPAN
Kecamatan : BANJARHARJO
Kabupaten : BREBES
PenggunaanTanah : … … … … … … ..
 1
Luas : ±… … … .M2

Batas-batastanah :
Sebelah Utara : …………………. Sebelah Timur : ………………….

Sebelah Selatan : …………………. Sebelah Barat : ………………….

Bahwa bidang tanah tersebut pada tahun 1960 dikuasai/dimiliki oleh … … … … dan saya kuasai/miliki
sejak tahun 1993 dari … … … … … … … berdasarkan HIBAH/JUAL BELI yang sampai saat ini terhadap
bidangtanahdimaksud:
1. Saya kuasai/miliki secara fisikdanterus-menerus;
2. Tidak dijadikanjaminansesuatu hutang;
3. Tidak dalamkeadaansengketa atau keberatandari pihak manapun;
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah / Pemerintah Provinsi / Kabupaten / Kota / Desa /
Kelurahan/ BUMN/ BUMD;
5. Tidak berada/ tidak termasukdalamkawasanhutan;
6. Bea PerolehanHak AtasTanah danBangunan(BPHTB) yangdikenakanatasperolehan hak atas
tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakanpajak atau bea
terhutangbagi saya yangwajibdanakansayalunasi dengannilai NJOP............... (bilasudah ada
NJOP);
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui HIBAH/JUAL BELI maka Pajak Penghasilan (PPh) yang
dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
merupakanpajak ataubeaterhutangbagi sayadanyangwajibdilunasi oleh saya;
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atastanah /sertipikat;
9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul-betul
yang saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan/penguasaan atas tanah dimaksud
setelah dibuatnya pernyataan ini dan/atau telah diterbitkan sertipikat maka dinyatakan tidak
berlaku;
10. Tidak bersedia diterbitkansertifikat*
11. .............................. (Pernyataanlainyangmasih dianggapperlu).

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian
Agraria danTata Ruang/BadanPertanahanNasional, dan saya bersedia atassertipikat yangsaya terima
dibatalkanolehpejabatyangberwenang.

DemikianSurat Pernyataaninisaya buatdi hadapansaksi-saksi:

 1
1. Nama : PRAPTOTRIONGKO 2. Nama : TAHYUDIN

NI K : 3329171103670002 NIK : 3329172504820004

Umur : 55TAHUN Umur : 40TAHUN

Agama : ISLAM Agama : ISLAM

Pekerjaan : PERANGKATDESA Pekerjaan : PERANGKATDESA

Alamat : PENANGGAPAN Alamat : PENANGGAPANRT.002/02

RT.001/07KEC. KEC. BANJARHARJOKAB.

BANJARHARJOKAB. BREBES
BREBES

Dibuat di Brebes,

Pada Tanggal : … … … … ..

Yangmembuat pernyataan,
Saksi-saksi : Meterai Rp.
10.000,-
1. PRAPTOTRIONGKO ( )

2. TAHYUDIN ( ) (… … … … … … … … .)

Mengetahui,
KepalaDesaPENANGGAPAN

(H.SANGWAR,S.Pd.)
 1

KUTIPANDAFTARBUKUC

Desa:PENANGGAPAN Kecamatan:BANJARHARJO

NamaPemilik Tanah : … … … .. No.C… . Tempat tinggal.

Desa : PENANGGAPAN

Kec. : BANJARHARJO

SAWAH TANAHKERING

Nomor Menurut Daftar Nomor MenurutDaftar

Persil Perincian Persil Perincian

Sebab dan
Sebabdan Dan
Kelas Desa
Kelas Desa

Dan LuasMilik Pajak LuasMilik Pajak tanggal

tanggal
Perubaha
Huruf Perubahan Huruf
n
Bagian ha m2 Rp $ Bagian ha m2 Rp $

Persil Persil
 1
Turunanini telahsesuai dengandaftarasli.

Brebes, … … … … …

KepalaDesaPENANGGAPAN

(H.SANGWAR,S.Pd.)

RISALAHPENELITIANDATAYURIDIS
Desa /Kelurahan : PENANGGAPAN

NIB : 11.33.10.19.01038

I IDENTIFIKASIBIDANGTANAHYANGBERKEPENTINGAN

1. BIDANGTANAH

LETAKTANAH

Jalan/blok :14-048 RT/RW: /

2. YANGBERKEPENTINGAN

Nama : ………… …… Perorangan/BadanHukum

KTP/NIK (Perorangan) : 332917 Tgl lahir: 22/04/1991

Pekerjaan : KARYAWANSWASTA

Tempattinggal : CIKANDANGRT05RW06

BadanHukum : BadanHukum/ PemdaTk.I.II/Desa/Kelurahan/ BUMN

AktaPendirian : No.… … … … … … … … … … .. tanggal … … … … … … … … … … … … …

Didaftardi PengadilanNegeri … … … … … … … .Tanggal … … … … … … .. No… … … … … … … … ..

 1
Perhatian :Bilayangberkepentinganlebihdarisatu(1)orang,sehinggaruangini tidakmuat, dapatdisertai
lampiran.

II DATATENTANGPEMILIKANDANPENGUASAANHAKATASTANAH

A PEMILIKAN/PENGUASAANTANAH

1. Bukti-BuktiPemilikan/Penguasaan:

a. Sertipikat : HM/HGU/HP/HPL( )

Atasnama : ................................... No............ Tanggal ..................

b. Warisan

NamaPewaris :

Meninggaltahun :

SuratKeteranganWaris : Ada Tidak ada (Lengkapi denganSurat Keterangan Waris)

Suratwasiat : Ada Tidak ada (Lengkapi denganSurat Keterangan Waris)

c. Hibah/Pemberian

Dilakukandengan : Suratdi bawahtangan/AktaPPAT

Tanggal: No. AktaPPAT:

NamaPPAT :

d. Pembelian

Dilakukandengan : Suratdi bawahtangan/Kwitansi/ aktaPPAT/Lisan

Tanggal: No. AktaPPAT:

NamaPPAT :

e. Pelelangan : RisalahLelang: Tahun................... Tanggal .................

f. PutusanPemberianHak :

JabatanPejabatyang memutuskan :

SuratKeputusanNo.................................. Tanggal ...........................................

Persyaratannya : TelahDipenuhi BelumDipenuhi :

g. Perwakafan : Aktapengganti IkrarWakaf No:

Tanggal :

Nadzir/NadzirSementara:

(
 1
)

h.

(Apabila bukti kepemilikan/penguasaan tidak lengkap atau tidak ada sama sekali,

makadilengkapi denganSuratPernyataanPenguasaan/Pemilikanbermeteraiyangdisaksikan

2(dua)orangsaksi )

2. BuktiPerpajakan Uraian

a. PatokD/LetterC,Girik,kekitir: Kantoryangmenerbitkan:

PajakHasil Bumi Tahun/tanggal:

b. Verponding Indonesia Kantoryangmenerbitkan:

Tahun/tanggal:

c. IPEDA/ PBB/ SPPT Kantoryangmenerbitkan:BapendaBrebes

Tahun/tanggal: 2022

d. Lain-lainsebutkan:buktidilampirkan Kantoryangmenerbitkan:

Tahun/tanggal:

BuktiTerlampir SuratPernyataan/keteranganTerlampir

3. KenyataanPenguasaandanPenggunaanTanah:

a. Padatahun1960dikuasai/dimiliki oleh: CASTI

b. Berikutnyapadatahun1993OlehMARTONOdiperolehdengancaraperolehanHIBAH

Kemudian padatahun1993OlehMARTONO diperolehdengancaraperolehanHIBAH

Saatinitanahtersebutdimiliki olehMARTONO diperolehdengan caraperolehanHIBAH

c. Penggunaantanah:

Sawah: Ladang : KolamIkan: Perumahan

Industri: Perkebunan: DikelolaPengembang:

Lapanganumum: PengembalaanTernak:

4. Bangunandi AtasTanah:

a. Jenisnya: RumahHunian: Gudang : Kantor: Bengkel : Toko:

Pagar: Lain-lain: … … … … (sebutkan)

b. Tidakadabangunan:
 1
5. StatusTanahnya: Uraian

a. TanahdenganHakAdatPerorangan: Hak milikAdat : Hak Gogol :

Hak Sanggan :

Hak Anggaduh : Hak Pekulen :

Hak Norowito :

Hak Lain : ............(sebutkan)

b. TanahNegara: HPL: PemdaProvinsi/Kabupaten/Kota :

Dikuasai Departemen :

Dikuasai SecaraPerorangan :

Lain-Lainsebutkan:

c. TanahKuburan : TanahPangonan :

TanahPasar : TanahLapang :

TanahKas Desa :

Lain-Lainsebutkan:

d. Lain-Lainsebutkan:

6. Beban-BebanAtasTanah:

7. BangunanKepentinganUmumdanSosial(Kalauadauraikan):

8. Perkara/SengketaAtasTanah:

a. Sedang dalamPerkara (kalauadauraikan) :

b. Sedang dalamSengketa(kalauadauraikan) :

B YANG MENGUMPULKANDATA PEMOHON/KUASANYA

SATGASYURIDIS

PRAPTOTRIONGKO (… … … … … … … … … … .)
 1
KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP KANTOR PERTANAHAN
III
KABUPATENBREBES

Berdasarkanpadapenilaianatasfaktadandatayangtelahdikumpulkan,makadenganinidisimpulkanbahwa:

1. Pemiliknya/yangmenguasaitanahadalah: MARTONO

2. Statustanahnyaadalah:

a. TanahHakMilik: HGU: HGB: HakPakai:

b. Bekas tanahadatperorangan:HMA: Gogol Tetap: Pekulen: Andarbeni:

c. Tanahnegara: Dikuasailangsung oleh negara: BUMN:

InstansiPemerintahPemdaTk.I, II: BadanOtorita: Desa/Kelurahan:

d. Lain-lainsebutkan:

Kepada yang memiliki/menguasai, yaituMARTONO dapat/tidak dapat diusulkan

3. Pembebananatastanah:Sedangdiagunkan: Tidak diagunkan:

4. Alatbukti yang diajukan:Lengkap: TidakLengkap : Tidak ada:

Demikiankesimpulanrisalahpenelitiandatayuridisbidangtanahdengan:

NIB :11.33.10.19.01038

Dibuatdi :Brebes

Tanggal :

Oleh : PANITIAAJUDIKASIPTSL2022DESAPENANGGAPANKECAMATANBANJARHARJO

KETUAPANITIAAJUDIKASI WAKILKETUABIDANGFISIK WAKILKETUABIDANGYURIDIS

SYAEFULLOH
ABDULLATIEFA.Ptnh.,M.M. MOHAMMADGHUFRON,S.SiT
SABANAA.Ptnh., M.H
 1

AnggotaPanitiaAjudikasiPTSL:

1. AKHMADSAMSURIA.Ptnh ( )

2. H.SANGWAR,S.Pd. ( )

3. PRAPTOTRIONGKO ( )

4. TAHYUDIN ( )

IV SANGGAHAN/KEBERATAN

1. Uraiansingkatperkara/sengketa/sanggahan:

a. Terdapat perkara/sengketa/sanggahan mengenai batas/pemilikan tanah antara yang berkepentingan

dengan(nama)… gugatanke Pengadilantelahdiajukan/ tidakdiajukan

b. Selamapengumumanada/ tidak ada yangmenyanggah

c. NamaPenyanggah : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… … … ..

Alamat : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… … … ..

d. AlasanPenyanggah : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… … … ..

Besertasuratbuktinya… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… … …

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… … … ..................................

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… … … ..................................

( )

2. Penyelesaianperkara/sengketa/sanggahan:

V KESIMPULANAKHIRKETUAPANITIAAJUDIKASIPENDAFTARANTANAHSISTEMATISLENGKAP

1. NamaPemilik/yangberkepentingan: MARTONO

2. StatusTanah: TanahMilik/TanahNegara
 1
3. Pertimbangandalamhal status : a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang dipisahkan
dengan Berita Acara Pengesahan Pengumuman data fisik dan
data yuridis tanggal............................................................
Nomor.............................................................

hak atas tanah ini ditegaskan / diakui konversinya menjadi Hak

Milik denganpemeganghaknyaMARTONO(K1)

b. Diprosesmelalui pemberianhakberupaHM/HGB/HP (K1)

c. Tanah dalam proses perkara/sengketa dengan Nomor

Perkara......... tanggal.................. (K2)

d. Tanah belum dapat dibukukan dan diterbitkan sertipikat

sehinggadibuatdalamdaftartanah(K3)

e. Dilakukan peningkatan kualitas data/Bidang tanah sudah

terpetakan(K4)

Brebes,

KETUAPANITIAAJUDIKASIPTSL

KABUPATENBREBES

ABDULLATIEFA.Ptnh.,M.M.

NIP. 196806061989031003

Catatan:

VI KESIMPULANAKHIRKETUAPANITIAAJUDIKASIPENDAFTARANTANAHSISTEMATISLENGKAP

MengingatInstruksi Presiden Nomor 2 Tahun 2018 tentang Percepatan Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap jo.
Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 6 Tahun 2018 tentang
Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap dan Surat Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Brebes
Tanggal 25 Januari 2022 Nomor 87/SK.33.29.UP.01.03/I/2022, Tentang Penetapan Lokasi PTSL di Desa
PENANGGAPAN, Kecamatan Banjarharjo, Kabupaten Brebes serta memperhatikan kesimpulan Panitia Ajudikasi
PTSLyang tercantumdalamRISALAHPENELITIANDATAYURIDIS,maka:

1. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan Pengumuman data
fisikdandatayuridistanggal… ............................................... Nomor… .......................................... (D.I.202),Hak
atas tanah ini ditegaskan konversinya menjadi Hak Milik / diakui sebagai Hak Milik dengan pemegang hak
tanpa/dengan catatanadakeberatan (tidakadakeberatan/sedang diproses di Pengadilandengan/tanpa sita
jaminan(K1)
 1
2. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan Pengumuman data
fisik dan data yuridis tanggal … . Nomor … (D.I. 202), bidang tanah ini statusnya adalah TANAH NEGARA.
Kepada yang menempati/menguasai, nama … … … … … … … … … … … … . dapat/tidak dapat diusulkan untuk
diberikanHakMilik/HakGunaBangunan/HakPakai(K1)

3. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan Pengumuman data
fisik dan datayuridistanggal … . Nomor … (D.I. 202), bidang tanah yang diuraikan padaRisalah PenelitianData
Yuridis ini ada dalam PERKARA/SENGKETA, sehingga proses sertipikatnya ditunda sampai diterbitkan
keputusan lembaga Peradilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap/hasil musyarawah yang
menentukanpihakyangberhak/mediasi. (K2)

4. BiayaPerolehanTanahdanBangunan(BPHTB) :

a. Lunas

b. Terhutang sesuai denganSuratPernyataanNomor....... tanggal........

5. PajakPenghasilan(PPh):

a. Lunas

b. Terhutang sesuai denganSuratPernyataanNomor....... tanggal........

Apabila dikemudianhari ternyata ada bukti yang lebih kuat dansahyang telah dibuktikansesuai dengan peraturan
perundang-undangan,makakeputusanini dinyatakantidakberlaku.

Ditetapkandi Brebes

Padatanggal, … … … … … … … … … ..

KETUAPANITIAAJUDIKASIPTSL

KABUPATENBREBES

ABDULLATIEFA.Ptnh.,M.M.

NIP. 196806061989031003
 1

Catatan:

-
1