Kepada

Yth. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten

Berau
Di-
Tanjung Redeb

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Syech Nur Ramadhani Al Baghdadi
Tanggal Lahir / Umur : 20 Februari 1994 / 28 Tahun
Nomor KTP : 6403052002940001
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Jl. H ISA III Komp Sejahtera 1

Dalam hal ini bertindak dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa hukum dari :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tanggal Lahir / Umur :
Nomor KTP :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan surat kuasa Nomor…………………………….

Tanggal…………………………………..,dengan ini mengajukan permohonan *)
1. Pendaftaran Pengukuran dan Pemetaan Kadastral 11. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
2. Pengukuran Pengembalian Batas Sertipikat 12. PengecekanSeripikat
3. Pendaftaran Hak Atas Tanah Berdasarkan SK 13. Waris
4. Pemisahan / Pemecahan / Penggabungan Hak 14. Izin Perubahan Penggunaan Tanah
5. Pendaftaran Peralihan Hak 15. Izin Lokasi
6. Pendaftaran Perubahan Hak 16.
7. Pendaftaran Tanah Wakaf 17.
8. Pendaftaran Hak Tanggungan
9. Roya atas Hak Tanggungan
10. Penerbitan Sertipikat Pengganti

Atas sebidang tanah hak / tanah Negara terletak di :

Jalan / Gang / RT :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : Berau
Nomor Hak :
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, Bersama ini kami lampirkan :

1. Copy Ktp + KK
2. Akte Pelepasan
3. PBB

TanjungRedeb,……………………
Hormat kami,

Materai 10.000

…………………………………

*) pilih dan Lingkari jenis permohonan

 SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA DAN
PERSETUJUAN, PEMASANGAN TANDA BATAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syech Nur Ramadhani Al Baghdadi
Tanggal Lahir / Umur : 20 Februari 1994 / 28 Tahun
Nomor KTP : 6403052002940001
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Jl. H ISA III Komp Sejahtera 1

Selaku pemohon pengukuran dan pemilik tanah yang terletak di :

Jalan/Blok : Raja Alam 2
Kelurahan : Sei Bedungun
Kecamatan : Tanjung Redeb
Kabupaten : BERAU
Nomor Akta Tanah : 02420
Tanggal : 20 Juni 2022
Seluas : ± 1525 M2

Menyatakan bahwa :
1. Bidang tanah yang dimohon SUDAH bersertipikat dan tidak bersengketa batas
maupun kepemilikan.
2. Bidang tanah yang dimohon tidak tersangkut dalam suatu perkara atau sengketa
dengan keluarga ataupun pihak lain serta tidak sedang dijaminkan dengan cara
apapun kepada orang atau pihak lain.
3. Bidang tanah tersebut telah dipasang tanda batas sebanyak 4…………… ( Empat )
buah dan telah memperoleh persetujuan dari pemilik tanah yang berbatasan (Asas
Kontradiktur Delimitasi).
4. Tanda-tanda batas yang terpasang tersebut dibuat dari tugu beton, tugubesi, tugu
paralon kayu ulin, besi siku/pipa sesuai dengan PMNA/Ka BPN No.3 Tahun 1997.
5. Bersedia menjaga, memelihara dan tidak merubah tanda batas setelah pelaksanaan
pengukuran yang dilakukan oleh Petugas Ukur yang ditunjuk oleh Kantor Pertanahan
Kabupaten Berau.
6. MENERIMA HASIL PENGUKURAN yang dilaksanakan oleh petugas ukur yang
ditunjuk Kantor Pertanahan Kabupaten Berau seluas …………………..
M2(……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………… ).

Halaman 1 dari 3 Halaman

 7. Bersedia dan sanggup mengembalikan kelebihan luas apabila ada pihak lain termasuk
berkas pemegang hak/pemilik lama yang dapat membuktikan bahwa tanahnya telah
terukur Sebagian atau seluruhnya dan bertanggung jawab sepenuhnya secara perdata
maupun pidana atas penunjukkan batas tanah yang dimaksud.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam kondisi sehat jasmani dan
rohani, tanpa dipengaruhi oleh siapapun juga dan ditandatangani diatas materai yang cukup
serta disaksikan oleh para pihak yang berbatasan. Bilamana kemudian hari terbukti bahwa
pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku dan
Surat Pernyataan ini dapat dijadikan sebagai alat bukti di pengadilan.

Tanjung Redeb, …………….…………………

Yang membuat pernyataan

materai 10.000

…………………………………………..

PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH

NAMA PEMILIK TANAH YANG TANDA TANGAN, CAP JEMPOL,

BERBATASAN LANGSUNG STEMPEL PEMILIK TANAH YANG
BERBATASAN LANGSUNG

1. UTARA : 1. ………………………………………………

2. TIMUR : 2. …………………………

3. SELATAN : 3. ………………………………………………

4. BARAT : 4. ……………………………..

*melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan/berbatasan atau diketahui oleh
Kepala Desa/Lurah

Halaman 2 dari 3 Halaman

SKETSA BIDANG TANAH

Informasi Sketsa :

1. Harus ada alamat jelas;

2. Gambaran lokasi tetangga batas;
3. Lokasi relative dari tempat umum (contoh : Masjid, SPBU, dan lain-lain) atau unsur
geografis (jalan, sungai, jembatan).

Kolom Gambar Sketsa Bidang :

Diketahui Oleh :

Lurah/Kepala Desa Ketua RT

……………........... ……………..........

(…………………..………………….) (……………..…………………………..)

Halaman 3 dari 3 Halaman