PMNA/KBPN No.

3/1997
Pasal 73 (1) Lampiran 13

Kepada Yth :

Nomor : .......................... Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Lampiran : .......................... Kabupaten Batang Hari
Perihal : Permohonan .......................... di -
MUARA BULIAN.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUSLIM. SY
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : WIRASWASTA
Nomor KTP : 1504032204670001
Alamat : Perumnas Rt. 11/04 Kel. Muara Bulian Kec. Muara Bulian

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :
Nama : .............................................................................
Umur : .............................................................................
Pekerjaan : .............................................................................
Nomor KTP : .............................................................................
Alamat : .............................................................................

Berdasarkan surat kuasa Nomor ………………………… tanggal ….………………….., dengan ini

Mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak
2. Konversi/Pendaftaran Tanah 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan Mutasi

Atas bidang tanah hak/tanah negara :

Terletak di : -
Kelurahan : Teratai
Kecamatan : Muara Bulian
Kabupaten : Batang Hari
Nomor Hak : ........................................

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. ....................................................................................
2. ....................................................................................
3. ....................................................................................
4. ....................................................................................

Muara Bulian, 2017

Hormat Kami,

( MUSLIM. SY )
 -3-

Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang

telah ditentukan oleh Pemerintah.

Muara Bulian, 2017

Catatan : Coret yang tidak perlu
Pemohon,

( MUSLIM. SY )
 - 2 -

4. Status Tanah :
Tanah Negara bekas ………………………/
Hak Guna Bangunan , Sertipikat /
(Hak yang melekat di atas Tanah) : SKPT / Kekitir / Surat Keterangan Lurah
Tgl.
5. Jenis dan keadaan Tanah : Kering
6 Dasar Penguasaan : Pemohon
( Siapa yang menguasai sekarang kalau 1. ........................................................
Pemohon, apa dasarnya sebutkan tanggal/ 2. ........................................................
Nomor aktenya secara beruntun ) 3. ........................................................
4. ........................................................

7. Rencana Penggunaannya : Perumahan / Pertanian

C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI : 1. …………………………………………

SIPEMOHON Kabupaten Batang Bari ………………..

( Sebutkan Status tanah, luas dan letaknya dengan 2. …………………………………………

menunjuk Kabupaten /Kotamadyanya saja ) 3. …………………………………………
4. ……………………………………dst.

D. SURAT –SURAT YANG DILAMPIRKAN

1. Foto copy KTP/Surat Bukti Kewarganegaraan

Indonesia/ Surat Bukti Identitasnya
: Foto Kopi KTP. ............................................
2. Foto copy akta atau peraturan pendirian Badan
Hukum dan Pengesahannya : Tanggal, …………………… nomor : ………
3. Sertipikat, Girik,Surat Kapling, Surat surat Bukti
Pelepasan Hak dan pelunasan tanah dan rumah
yang telah dibeli dari Pemerintah,akta PPAT,
akta pelepasan hak, putusan Pengadilan, surat-
surat bukti perolehan lainnya
: ………………………………………………
4. Salinan Surat Ukur/Gambar Situasi : Tanggal, …………………… nomor ……….
5. IMB : Tanggal, …………………… nomor ……….
6. Foto copy Surat Persetujuan Bidang Usaha dari
Instansi …………….. : Tanggal, …………………… nomor ……….
7. Foto Copy Surat rekomendasi dari Departemen
Luar Negeri : Tanggal, …………………… nomor ……….
8. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah
( untuk Instansi ) : Tanggal, …………………… nomor ……….
9. Surat Pernyataan Pemohon mengenai jumlah
bidang, luas dan status tanah yang telah dimiliki
: Tanggal, …………………… nomor ……….
10 Surat Pelepasan kawasan Hutan dari Instansi
………. : Tanggal, …………………… nomor ……….
11 Surat Penunjukan atau penyerahan tanah dari
pemerintah : Tanggal, …………………… nomor ……….
12 Surat Rencana Penguasaan Tanah Jangka
Pendek dan Jangka Panjang : Tanggal, …………………… nomor ……….
13 Surat Pernyataan atau Bukti bahwa seluruh
modalnya dimiliki oleh Pemerintah
: Tanggal, …………………… nomor ……….
14 Surat-surat lain : ……………………………………………..

/ Apabila ….
 Lampiran 2
Formulir Isian 402 c

KAPADA Yth.
Bapak Kepala Badan Pertanahan Nasional
di Jakarta
melalui :
PERMOHONAN HAK MILIK Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Batang Hari
Di
MUARA BULIAN.

Yang bertanda tangan di bawah ini MUSLIM. SY alamat Rt. 11 / 04 Kelurahan Teratai dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama diri sendiri dengan ini mengajukan Permohonan Hak Milik dengan keterangan
sebagai berikut :

A. MENGENAI DIRI PEMOHON :

1 Nama dan Umur : MUSLIM. SY / 49 Tahun

2 Kewarganegaraan dan/atau Kartu
Penduduk (KTP ) ataupun surat-surat
bukti identitas lainnya : KTP. No. 1504032204670001

3 Pekerjaan / Jabatan : WIRASWASTA

4 Tempat tinggal/ Kedudukan : Perumnas Rt. 11/04 Kel. Muara Bulian
5 Susunan keluarga isteri : ...........................................................

6 Anak yang masih menjadi tanggungan : a. ...............................

b. ...............................
c. ...............................

7 Akte Pendirian/Peraturan Badan : -

. Hukum Tgl./Nomor Akte/Peraturan
Pendirian Tgl./Nomor Keputusan
Menteri Dalam Negeri/ Kehakiman

B. MENGENAI TANAH YANG DI MOHON

1 Letaknya : Jalan : -
Kelurahan : Teratai
Kecamatan : Muara Bulian
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi

2 Luasnya : + 20.915 M2
Surat Ukur / Gambar Situasi
Tgl,
No.

3 Batas-batas : Utara dengan : Payo / Amir Hasbi

. Timur dengan : Jalan
Selatan dengan : Aida / Siti Hajir / Sulan Jono / Bambang
Sutrisno

Barat dengan : Muslim SY

1. Status Tanah ….
 PMNA/KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) lampiran 14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH ( SPORADIK )
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muslim. SY
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 1504032204670001
Alamat : Perumnas Rt. 11/04 Kel. Muara Bulian Kec. Muara Bulian
Dengan ini menyatakan, bahwa saya dengan iktikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :-
RT./RW : 16
Kelurahan : Teratai
Kecamatan : Muara Bulian
Kabupaten : Batang Hari
Luas : ± 6.360 M2
Dipergunakan : Untuk Tanah Perkebunan
Batas – batas tanah :
Sebelah Utara dengan : Payo
Sebelah Timur dengan : Muslim SY
Sebelah Selatan dengan : Aida / Siti Hajir
Sebelah Barat dengan : Muslim SY
Bidang tanah tersebut saya diperoleh dari Jual Beli Dengan saudara M. Ali tahun 2017 yang sampai saat
ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam
sengketa, dengan disaksikan oleh :
1. N a m a : Imron ( Ketua Rt. 16 )
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Komp. BTN Indomas Griya Blok D. Kel. Teratai Kec. Muara Bulian

2. N a m a : Bambang Sutrisno
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Pns
Alamat : Rt. 05 Kel. Teratai Kec. Muara Bulian
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Teratai, 19 Januari 2017

Yang membuat pernyataan,
SAKSI – SAKSI :
Materai 6000
1. Imron ( ____________ )

MUSLIM SY
2. Bambang Sutrisno ( ____________ )

Mengetahui:
Nomor Reg : Tgl,
Kepala Kelurahan Teratai

ZUHDI TAMHUDI
NIP. 19600817198103100919800715200212 1 008
 SKETS GAMBAR TANAH

Pemilik Tanah : M. Ali

Kelurahan : Teratai
Kecamatan : Muara Bulian
Kabupaten : Batang Hari
Luas : ± 3.388 M²

Teratai, 2016
Yang membuat pernyataan,
SAKSI – SAKSI :

1. Tumiran S. Ag ( ____________ ) Materai 6000

M.ALI
2. A. Somad ( ____________ )

Saksi Pihak Yang Berbatasan :

1. Chandrawati (.………………..)
2. Tamdi (.………………..)

Mengetahui :
Kepala Kelurahahan Teratai

ZUHDI TAMHUDI
NIP. 19600817198103100919800715200212 1 008
 SURAT PERNYATAAN TUA-TUA KAMPUNG
DAN PEMILIK TANAH YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama masing-masing adalah tua-tua kampung Desa ………...........................………... Kecamatan
…........................................ Kabupaten Batang Hari :
a. ……………………………................ : Umur ….....… Tahun
b. ……………….....……..........………. : Umur ….....… Tahun
c. ……………...............………………. : Umur .....…… Tahun
Menerangkan bahwa bidang tanah terletak di :
Jalan = ...................................................................................................................
RT/RW = ...................................................................................................................
Desa/Kelurahan = ...................................................................................................................
Kecamatan = ...................................................................................................................
Kabupaten = Batang Hari
Berukuran
Panjang = ± ................................. meter, ± ........................................... meter
Lebar = ± ................................. meter, ± ........................................... meter
Luas = ± ................................. m²
Dipergunakan untuk tanah .......................................................................................................
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara dengan ...............................................................................................................
Sebelah Timur dengan ..............................................................................................................
Sebelah Selatan dengan ............................................................................................................
Sebelah Barat dengan ...............................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesunggunya bahwa bidang tanah tersebut di atas benar kami ketahui
kepunyaan ………………………. yang di perolehnya dari ……...........……… sejak tahun ……………
Dapat kami tambahkan disini bahwa menurut sepengetahuan kami mengenai bidang tanah tersebut semenjak
dikuasai oleh yang bersangkutan sampai saat surat pernyataan ini di buat, tidak ada pihak lain yang merasa
keberata mengaku memiliki tanah tersebut.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami masing-masing menandatanganinya di
depan Kepala Desa/Kelurahan ………………..untuk dipergunakan oleh bersangkutan sebagaimana mestinya.

........................................, .......................................20.......

Tuo – Tuo Kampung : Pemilik tanah yang berbatasan :

1. ………………………= .................. 1 ….....…...………..…....... = ........................
2. ………………………= .................. 2 ……..….....…….....……. = ........................
3. ………………………= .................. 3 …..…….....….....………. = ........................
4 ......................................... = ........................
5 ......................................... = ........................
6 ......................................... = ........................
7 ......................................... = ........................

Diketahui oleh :
Lurah/Kepala Desa………………

………….......................
 PERSETUJUAN PENETAPAN BATAS BERSAMA

Berdasarkan hasil survey ke lokasi atas permohonan Sdr. Eko Ardiansyah untuk melaksanakan pengukuran :
- Pendaftaran Tanah Pertama Kali
- Pemecahan/Penggabungan
- Penataan Batas Kembali

Maka kami dari pihak sepadan yang berbatasan langsung dengan bidang tanah yang akan diukur, meyetujui dan
menyatakan secara bersama-sama batas bidang tanah tersebut adalah benar, dan sesuai dengan kesepakatan bersama.

Demikian persetujuan penetapan bersama ini, kami buat dengan sebenarnya agar dapat diproses lebih lanjut.

TANGGAL, ………………201
PIHAK-PIHAK YANG BERBATASAN
1. Muslim SY 1. (…………………….)

2. Sumiati Solekhah 2. (…………………….)

3. Janwarmen 3. (…………………….)

MENGETAHUI :
Kepala Kelurahan Teratai

ZUHDI TAMHUDI
NIP. 196008171981031009
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muslim SY
Tempat/Tanggal lahir : Jambi , 22-04-1967
Alamat : Perumnas Rt. 11/04 Kel. Muara Bulian
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam

Menyatakan bahwa sebidang tanah yang terletak di :

RT/RW : 16
Kelurahan : Teratai
Kecamatan : Muara Bulian
Kabupaten : Batang Hari
Luas : 20.915

Penggunaan Tanah :-

Bahwa tanah tersebut diatas benar-benar belum ada Sertipikat dan juga tidak dalam sengketa
baik batas maupun kepemilikannya. Apabila dikemudian hari terdapat permasalahan akibat
penerbitan sertipikat tanah yang saya mohon, saya bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
dituntut dimuka pengadilan dan sertipikat yang diterbitkan batal dengan sendirinya, sedangkan
Pemerintah terlepas dari segala tuntutan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Teratai, 2017

Yang menyatakan,
Diketahui oleh :
Ketua RT. 16
Materai Rp.6.000.

MUSLIM SY
IMRON

Mengetahui :
Kepala Kelurahan Teratai

ZUHDI TAMHUDI
NIP. 196008171981031009
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUSLIM SY

Tempat Tanggal Lahir/Umur : Jambi , 22-04-1967

Nomor KTP/SIM : 1504032204670001

Alamat : Perumnas Rt. 11/04 Kel. Muara Bulian

Adalah pemilik tanah yang berlokasi / terletak di :

Jalan : -

RT / RW : 16

Kelurahan : Teratai

Kecamatan : Muara Bulian

Kabupaten : Batang Hari

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah memasang patok pada batas – batas
bidang tanah yang saya miliki sebanyak patok beton dan saya bersedia mempertanggung jawabkan
apabila pernyataan ini tidak benar, pernyataan ini dibuat untuk melengkapi permohonan pada Kantor
Pertanahan Kabupaten Batang Hari.

Muara Bulian, 2017

Yang membuat pernyatakan,

Materai 6000

MUSLIM SY
 SURAT PERNYATAAN TANAH – TANAH YANG DI PUNYAI PEMOHON

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Muslim SY
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 1504032204670001
Alamat : Perumnas Rt. 11/04 Kel. Muara Bulian

Berdasarkan Surat Kuasa Tanggal …………… Nomor ………. dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama pemohon.

Nama : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Bahwa saya Istri/Suami dan anak-anak yang masih menjadi tanggung jawab saya telah
mempunyai Tanah-Tanah (termasuk Tanah yang dimohon) sebanyak 1 (satu) bidang
dan luas keseluruhan adalah ± M².Yang perinciannya terdiri :

No Status Hak Luas Letak Tanah

(Jelaskan Nomor Hak/Belum (M²) (Kab/Kota dan Prop)
Sertipikat)
1 2 3 4
1. 20.915

Jumlah 20.915

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sanggup dituntut
dihadapan Pengadilan bila ternyata dikemudian hari pernyataan ini tidak benar.

, 2017
Pemohon,

Materai

MUSLIM SY
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………..
Tempat dan tanggal lahir : ………………..
Agama : ………………..
Pekerjan : ...........................

Alamat : ...........................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia membayar/melunasi kekurangan pembayaran

BPHTB Tahun 2017 atas diterbitkannya Sertipikat Hak Milik
No......Tgl,..................An....................................Desa/Kelurahan...........................
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........................,............................

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6.000.

_________________
 SURAT KETERANGAN JUAL BELI TANAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : M. ALI
Umur / Tgl. Lahir : 42 Tahun ( 22-04-1967 )
Nomor KTP : 1504030510700001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Perumnas Rt. 11/04 Kel. Muara Bulian
Selanjutnya disebut Pihak Pertama (Penjual)
2. Nama : EKO ARDIANSYAH
Umur / Tgl. Lahir : 27 Tahun ( 31-03-1990 )
Nomor KTP : 1508123103900003
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Perumnas Rt. 35/07 Kel. Muara Bulian
Selanjutnya disebut Pihak Kedua (Pembeli)

Bahwa kami kedua belah pihak, Pihak Pertama / Penjual dan Pihak Kedua / Pembeli bersepakat mengadakan jual
beli tanah yang terletak di :
Jalan : -
Rt / Rw : O6/-
Kelurahan : Teratai
Kecamatan : Muara Bulian
Kabupaten : Batanghari
Provinsi : Jambi
Luas : ± 600 M2
Dipergunakan : Untuk Tanah Perumahan

Batas-Batas Tanah :
Sebelah Utara berbatasan dengan : Jalan
Sebelah Timur berbatasan dengan : Janwarmen
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Sumiati Solekhah
Sebelah Barat berbatasan dengan : Muslim SY

Pihak Pertama/Penjual dan Pihak Kedua/Pembeli telah sepakat mengadakan transaksi Jual Beli tanah.

Demikian Surat Jual Beli Tanah ini kami buat dengan sebenarnya atas persetujuan kedua belah pihak dengan
akal dan pikiran yang sehat dan tidak dipengaruhi oleh pihak lain dan Pihak Pertama/Penjual bertanggung jawab
sepenuhnya apabila terjadi sengketa batas maupun kepemilikan, terhadap tanah tersebut diatas.

Demikian Surat Keterangan Jual Beli Tanah.

Teratai, 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
( Pembeli ) ( Penjual )

Materai 6000

( MUSLIM SY ) ( M. ALI )

SAKSI – SAKSI :

1 Anwar. B ( ____________ )

2 Tumiran S.Ag ( ____________ )

3 Muslim SY ( ____________ )

Mengetahui :
Kepala Kelurahan Teratai

ZUHDI TAMHUDI
NIP. 196008171981031009
 SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini =

Nama = ...................................................................................................................
Umur = ................... Tahun
Pekerjaan = ...................................................................................................................
Nomor KTP = ...................................................................................................................
Alamat = ...................................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai sebidang tanah yang terletak di =
Jalan = ...................................................................................................................
RT/RW = ...................................................................................................................
Desa/Kelurahan = ...................................................................................................................
Kecamatan = ...................................................................................................................
Kabupaten = Batang Hari
Berukuran
Panjang = ± ................................. meter, ± ........................................... meter
Lebar = ± ................................. meter, ± ........................................... meter
Luas = ± ................................. m²
Dipergunakan untuk tanah .......................................................................................................
Batas-batas tanah
Sebelah Utara dengan ...............................................................................................................
Sebelah Timur dengan ..............................................................................................................
Sebelah Selatan dengan ............................................................................................................
Sebelah Barat dengan ...............................................................................................................
Bahwa bidang tanah tersebut di atas saya hibahkan kepada anak / anak keponakan saya yakni =
Nama = .....................................................................................................................
Umur = ................... Tahun
Pekerjaan = .....................................................................................................................
Nomor KTP = .....................................................................................................................
Alamat = .....................................................................................................................
Demikianlah surat keterangan hibah ini dibuat dengan akal dan pikiran yang sehat dan tidak dipengaruhi oleh
pihak lain, untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

........................................, .......................................20.......

Penerima Hibah Pemberi Hibah

Materai
6000

........................................ ................................

Saksi-Saksi
1. ............................. = ...........................
2. ............................. = ...........................
3. ............................. = ...........................

Mengetahui = Oleh Diketahui = Oleh

Kepala Desa / Lurah Ketua RT .......................
...........................................

........................................... ..........................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris almarhum ..........................................
bin ............................................ meninggal dunia pada tahun .................. dan di kebumikan di
Desa/Kelurahan ................................................... Kecamatan .............................................., bahwa semasa
hidupnya almarhum ................................................... bin ....................................... yang beristrikan
dengan .......................................... (almarhumah/masih hidup) yang di karuniai anak
sebanyak ................................. ( ........................ ) orang yakni:
1. ...............................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................................
4. Dstnya
Demikianlah surat keterangan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya dan sanggup dituntut di hadapan
Pengadilan bila ternyata di kemudian hari keterangan ini tidak benar.

........................................, .......................................20.......

Saksi-Saksi Para Ahli Waris

1. Ketua RT = ......................... 1. Ibu (masih hidup) = ...........................
2. .............................= ......................... 2. .................................. = ........ Materai .......
3. .............................= ......................... 3. .................................. = ......... 6000 ........
4. .................................. = ...........................
5. Dstnya

Mengetahui = Oleh Diketahui = Oleh

CAMAT ................................. LURAH / KEPALA DESA
..............................................

............................................... ..............................................
NIP:
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah para ahli waris dari
almarhum ............................. ................................. bin ............................................................ sebagai berikut :
1. ............................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................
3. ............................................................................................................................................
4. Dst.
Bahwa semasa hidupnya almarhum ............................................... bin ............................................ mempunyai
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan = ..............................................................................................................
RT/Dusun = ..............................................................................................................
Desa/Kelurahan = ..............................................................................................................
Kecamatan = ..............................................................................................................
Kabupaten = Batang Hari
Berukuran
Panjang = ± ................................. meter, ± ........................................... meter
Lebar = ± ................................. meter, ± ........................................... meter
Luas = ± ................................. m²
Dipergunakan untuk tanah .......................................................................................................
Batas-batas tanah
Sebelah Utara dengan ...............................................................................................................
Sebelah Timur dengan ..............................................................................................................
Sebelah Selatan dengan ............................................................................................................
Sebelah Barat dengan ...............................................................................................................
Bahwa bidang tanah tersebut di atas kami berikan atau bagian untuk anak, kakak, adik kami
bernama ............................................................................................................................................
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak lain dan dengan
penuh tanggung jawab dan kami bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini
tidak benar kami bersedia dituntut sesuai hukum dan undang-undang yang berlaku.
........................................, .......................................20.......

Yang Menerima Yang Menyatakan/Menyerahkan

1. ............................... = ...............................
2. ............................... = ...............................
3. ............................... = ...............................
...................................... 4. Dst

Saksi-Saksi
4. ............................. = ...........................
5. ............................. = ...........................
6. ............................. = ...........................

Mengetahui = Oleh Diketahui = Oleh

Lurah / Kades Ketua RT .......................
......................................

...................................... ..........................................