PERMOHONAN HAK PAKAI

Hal : Permohonan Kepada Yth.

Pemberian Pakai Menteri Agraria dan Tata Ruang/

Kepala Badan Pertanahan Nasional

di Jakarta

u.p.

Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten/Kota ……....…………

Yang bertanda tangan di bawah ini …. (nama pemohon/nbertempat tinggal di ……. berdasarkan
surat kuasa Nomor .........tanggal ............. (diisi apabila permohkan) dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama …………..…., dengan ini mengajukan permohonan Hak Pakai Selama Dipergunakan dengan keterangan
sebagai berikut:

A. MENGENAI PEMOHON
1. Untuk pemohon Perorangan
a. Nama Pemohon : …………………………..
b. Domisili/Tempat Kedudukan : ………………………..…
c. Kewarganegaraan : ………………………..…
d. NIK : ………………………..…
e. Pekerjaan : ……………………….….
2. Untuk pemohon Badan Hukum
a. Nama Pemohon : …………………………..
b. Domisili/Tempat Kedudukan : …………………………..
c. Akta Pendirian Badan Hukum/ : …………………………..
Peraturan Pendirian Perusahaan
d. Pengesahan Badan Hukum : …………………………..
e. Nomor Induk Berusaha : …………………………..
/Tanda Daftar Perusahaan/
Tanda Daftar Yayasan
f. Bidang Usaha/Kegiatan : …………………………..

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. Letak
Desa/Kelurahan : …………………………..
Kecamatan : …………………………..
Kabupaten/Kota : …………………………..
Provinsi : …………………………..
Luas : ……..... m2
Peta Bidang Tanah : Tgl. …..... Nomor ….…
NIB ……………………..
(tuliskan nomor NIB
secara lengkap)
2. Batas-batas
Utara : ....................................................
Timur : ....................................................
Selatan : ....................................................
Barat : ....................................................
3. Status Tanah : Tanah Negara/Tanah Hak
Pengelolaan *)
4. Jenis/Keadaan Tanah : …………...............………….………..
…………...............………….……….
(pertanian, hutan, semak dll)
 5. Dasar Perolehan Tanah
: …………………................…………..
…………………................………….
(pelepasan kawasan hutan,
pelepasan hak, jual beli, tukar
menukar, ganti rugi tanam tumbuh,
perjanjian pemanfaatan tanah dll)

6. Penggunaan Sekarang : …………………................…………..

…………...............………….………..
7. Rencana Penggunaan : …………………................…………..
…………...............………….………..

C. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN **)

1. Mengenai Pemohon *)
a. KTP pemohon
b. KTP pemohon dan kuasanya serta surat kuasa apabila
Dikuasakan
c. akta pendirian dan perubahan terakhir atau peraturan pendirian perusahaan beserta
pengesahanya dari instansi yang berwenang (untuk pemohon Badan, Hukum yang ditetapkan
oleh pemerintah)
d. Nomor Induk Berusaha/Tanda Daftar Perusahaan/Tanda Daftar Yayasan (untuk pemohon
Badan Hukum yang ditetapkan oleh pemerintah)
e. surat keputusan penunjukan sebagai badan hukum yang dapat mempunyai hak pakai (untuk
pemohon Badan Hukum yang ditetapkan oleh pemerintah)
f. izin perolehan tanah
2. Mengenai Tanahnya *)
a. Dalam hal permohonan Hak Pakai yang berasal Tanah Negara:
1) dasar penguasaan atau alas haknya
a) ………………………………………………………
b) ………………………………………………………
c) ………………………………………………………
d) ………………………………………………………
e) Dst
2) Peta Bidang Tanah Nomor ......... tanggal…………………..
b. Dalam hal permohonan Hak Pakai yang berasal tanah
Hak Pengelolaan:
1) surat persetujuan pemberian Hak Pakai atas bagian tanah Hak Pengelolaan dari
pemegang Hak Pengelolaan (untuk permohonan Hak Pakai di atas Hak
Pengelolaan); atau
2) keputusan yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang transmigrasi, untuk tanah transmigrasi (untuk permohonan
Hak Pakai di atas Hak Pengelolaan transmigrasi).
3) Peta Bidang Tanah Nomor ......... tanggal …..................
3. Bukti perpajakan yang berkaitan dengan tanah yang (apabila ada)
4. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah (untuk permohonan Hak Pakai di atas Tanah
Negara)
5. ……………………………………………………………………………
6. ……………………………………………………………………………
7. Dst (apabila ada)
Apabila masih diperlukan persyaratan lain, kami bersedia untuk
melengkapinya.
Pemohon,

-----------------------

(…………………………)
Keterangan:
*) pilih sesuai data pemohon, coret yang tidak perlu
 **) kelengkapan persyaratan permohonan yang berupa fotokopi, harus
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

KECAMATAN :
DESA :

SURAT KETERANGAN
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini Sangadi/Lurah DesaDondomon Utar a Kecamatan Dumoga Utara
Kabupaten Bolaang Mongondow, Menerangkan :

1. Nama : REIN MONIUNG

Umur : 75 Tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Dusun 1 RT 005 Desa Dondomon Kecamatan Dumoga Utara
2. Bahwa yang bersangkutan menguasai sebidang Tanah Negara berupa Pekarangan/Pertanian yang luasnya
+ ............ M2 terletak di Desa/Kelurahan ................................. Kecamatan ................................. Kabupaten
Bolaang Mongondow dengan batas – batasnya sebagai berikut :
Utara : Ditje Mumu
Timur : Jalan
Selatan : Jerry Tuuk
Barat : Nyoman Paklis
3. Bahwa diatas tanah tersebut terdapat ........................................... milik yang bersangkutan.
4. Menurut data yang ada bahwa Riwayat tanah tersebut adalah sebagai berikut:
1. Bahwa tanah yang dimohon adalah tanah negara bekas tanah swapraja.
2. …………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
6. ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

7. Bahwa sampai dengan saat ini tanah tersebut masih dikuasai oleh .............................................................
5. Bahwa sampai saat dibuatnya Surat Keterangan ini, bidang tanah tersebut tidak tersangkut sengketa dengan
pihak lain, bukan aset Pemerintah/Pemerintah Daerah dan tidak dalam kawasan hutan.
6. Bahwa bidang tanah tersebut belum mempunyai bukti hak berupa Sertipikat Atas Tanah.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dalam rangka melengkapi Permohonan Hak Atas
Tanah pada instasi Badan Pertanahan Nasional

..............................., …………..20
Kepala Desa/Lurah
.............................

(………………......……………..)
NIP. .................................................
 PERNYATAAN PENGGUNAAN TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .................................................................................................................................
Umur : .................................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................................
Kewarganegaraan : .................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................
Berdasarkan Surat Kuasa tanggal ......................................... Nomor .......................................................................
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :
Mengajukan Permohonan Hak Pakai atas sebidang tanah kami yang terletak di :
Jalan : .................................................................................................................................
Desa : .................................................................................................................................
Kecamatan : .................................................................................................................................
Kabupaten : Bolaang Mongondow
Penggunaan Tanah saat ini : .................................................................................................
Rencana Penggunaan/Peruntukan :*) Pemukiman/Pertanian/Usaha/Jasa /Industri
Apabila permohonan ini dapat dikabulkan, maka kami akan memenuhi semua ketentuan yang tercantum
dalam Risalah Pertimbangan Aspek Penatagunaan Tanah No. : ........../........../........../..........
Tanggal ................................................................ dan akan menggunakan tanah tersebut sesuai dengan
peruntukannya serta memelihara kelestariannya.
Jika ternyata kami tidak melaksanakan atau menyimpang dari yang tertulis dalam surat Pernyataan ini, maka
kami bersedia dan tidak keberatan Hak atas tanah tersebut ditinjau kembali/dibatalkan.

.................................................... 20
PEMOHON

Meterai 10000

.....................................
Seksi Penata Gunaan Tanah
No Reg :
Tanggal :
*) Coret yang tidak perlu.
Lampiran 3
Formulir Isian 403
SURAT PERNYATAAN TANAH – TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................................
Umur : .....................................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................
Berdasarkan Surat Kuasa tanggal ...................................................................... Nomor ..........................................
dalam hal ini bertindak dan atas nama :
Nama : .....................................................................................................................
(Perseorangan atau
Badan Hukum)
Pekerjaan : .....................................................................................................................
(Bila Perorangan)
Alamat/Berkedudukan di : .....................................................................................................................
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
 Bahwa Saya, Istri/Suami dan anak – anak yang masih menjadi tanggungan saya, telah mempunyai tanah
tanah (termasuk tanah yang dimohon) sebanyak : (.................................) Bidang dan luas keseluruhannya
adalah ................................. M² ( )
Bahwa P.T (Badan Hukum) telah mempunyai tanah – tanah (termasuk tanah yang dimohon)
sebanyak : .................................. (..............................................................................) bidang dan luas
keseluruhannya adalah .............. M²
Perinciannya terdiri dari :
Nomor Status Hak Luas Letak Tanah
Urut (Jelaskan Nomor Hak/ (M²) (Kab/Kota dan Prop.)
Belum Sertipikat)
1.
2.
Jumlah

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebexnarnya dan sanggup dituntut dihadapan pengadilan bila
ternyata dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar

....................................................20
PEMOHON

Meterai 10000

....................................
 SURAT PERNYATAAN PERBEDAAN LUAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Umur : Tahun
Alamat : Desa /Kel Kecamatan
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

Telah mengajukan permohonan pengukuran dalam rangka pensertipikatan atas sebidang tanah yang terletak di :
Kabupaten : Bolaang Mongondow
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
Alas Hak : .............................................................................................................................................
Luas : .............................................................................................................................................
Berdasarkan hasil ukur oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Bolaang Mongondow luas tanah : .................... M2,
dengan demikian terhadap alas hak tersebut terjadi perbedaan luas (LEBIH/KURANG) seluas : ................... M2
atas dasar tersebut di atas saya menyatakan dengan sebenar – benarnya dan sejujurnya bahwa :
 Sejak memilki dan menguasai sebidang tanah tersebut, saya tidak pernah melakukan perubahan batas
baik disengaja maupun tidak disengaja.
 Pada saat menunjukan dan memasang tanda batas bidang tanah oleh saya atau kuasa telah disaksikan
dan disetujui serta disepakati oleh pemilik tanah yang berbatasan . selanjutnya dilakukan pengukuran
oleh Kantor Pertanahan Kab. Bolaang Mongondow.
 Apabila dikemudian hari ada pihak – pihak lain termasuk bekas pemegang hak/pemilik yang dapat
membuktikan bahwa tanahnya masuk terukur, saya sanggup mengembalikan batas yang menimbulkan
kelebihan luas tersebut di atas. Terhadap adanya kelebihan, para pihak yang berbatasan ikut
menyaksikan, mengetahui dan membenarkan batasnya serta tanahnya tidak tercakup dalam pengukuran.
 Sebaliknya jika hasil pengukuran pihak Kantor Pertanahan Kab. Bolaang Mongondow terdapat
kekurangan luas dari alas hak yang diajukan, saya menerima serta membenarkan batas bidang tanah
yang sudah saya tunjukan sendiri atau oleh kuasa, serta tidak akan menuntut kekurangan luas tersebut di
atas kepada pihak manapun atau siapapun.
 Pembubuhan tanda tangan saya atau kuasa sebagai penunjuk batas serta para pihak yang melekat pada
Gambar Ukur saat dilaksanakan pengukuran oleh Kantor Pertanahan Kab. Bolaang Mongondow sudah
benar dan sesuai dengan kenyataan.
 Apabila terdapat perbedaan nama tetangga batas antara yang tercantum pada berkas permohonan dengan
Gambar Ukur saat dilaksanakan pengukuran maka yang benar adalah nama yang sesuai dengan keadaan
pada saat dilaksanakan pengukuran.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan serta sanggup bertanggung jawab sepenuhnya apabila
dikemudian hari ada tuntutan baik perdata maupun pidana atas petunjuk batasa tersebut

....................................................20
Menyaksikan, Mengetahui dan Membenarkan Yang membuat Pernyataan
Tetangga Batas Bidang Tanah
Utara :
Meterai
Timur : 10000
Selatan:
Barat : ...................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
KECAMATAN :
DESA :

SURAT KETERANGAN PEMILIKAN TANAH

Nomor : ........................................................

Kepala Desa ...................................., Kecamatan ...................................., Kabupaten Bolaang Mongondow

menerangakan kepada :

Nama :
Umur : ...........Tahun (.............., ..................)
Jenis Kelamin : ...............
Pekerjaan : ...............
Alamat : .............................................................
 Bahwa yang bersangkutan tersebut di atas menguasai/memiliki sebidang tanah …………………….
yang terletak di Desa ............................., Kecamatan .................................., yang batas – batasnya
adalah sebagai berikut :

Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

1. Bahwa tanah tersebut dikuasai

oleh .............................................................................. .................................................................................
.......................................................................................
2. ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
6. Bahwa tanah tersebut ........................................... dari ......................................................... tahun ...........
7. Bahwa sampai saat ini Tanah tersebut masih dikuasai oleh yang bersangkutan dan tidak ada gugatan
atau keberatan dari pihak lain terhadap batas maupun penguasaan lahan, selanjutnya surat keterangan
ini, juga dapat digunakan untuk mengurus sertipikat di BPN
8. Tanah tersebut telah terdaftar pada buku Register Desa No. ................/Folio : ............../Luas ........... m²

Demikian Surat Keterangan ini telah dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk guna
dan keperluan .
........................, …………. 20

Mengetahui
Pemilik Tanah Kepala Desa
................

...................................... ………………………

Saksi – saksi :

1. ..................................................................

2. ..................................................................
 LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI AGRARIA DAN
TATA RUANG/ KEPALA BADAN PERTANAHAN
NASIONAL NOMOR 16 TAHUN 2021 TENTANG
PERUBAHAN KETIGA ATAS PERATURAN MENTERI
NEGARA AGRARIA/KEPALA BADAN PERTANAHAN
NASIONAL NOMOR 3 TAHUN 1997 TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
PEMERINTAH NOMOR 24 TAHUN 1997 TENTANG
PENDAFTARAN TANAH

SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN

PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………
Umur : …………………………………………
NIK : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
…………………………………………

Adalah pemilik tanah Kohir No. ………… Persil ………… Kelas ………… seluas ±
………… m2 yang terletak di Blok …………… Desa/Kelurahan ………..………………..…
Kecamatan ……….………..………………..… Kabupaten/Kota ………………….…………
berdasarkan ………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut:

1. Telah dipasang patok/tanda batas;
2. Terhadap patok yang yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas
hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat,
kami menerima luas hasil ukuran petugas Kantor Pertanahan; dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas
hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat,
saya tidak mengambil hak orang lain dan tidak ada perolehan lain selain bukti
pemilikan tersebut di atas, apabila ada gugatan/keberatan dari pihak lain, saya
akan bertanggung jawab.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung
jawab dan saya bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini
tidak benar saya bersedia dituntut di hadapan pihak yang berwenang.

Menyetujui pemilik…….
Menyetujui pemilik yang berbatasan: …….……, …………………………….
Sebelah Utara: Yang membuat pernyataan
……………………………..

(…………………………….) (materai 10.000)

Sebelah Timur:
…………………………….. (………………………………………)

(…………………………....)
Sebelah Selatan:
……………………………..

(…………………………....)
Sebelah Barat:
……………………………..

(…………………………....)

*melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan/ berbatasan atau diketahui oleh Kepala Desa/ Lurah

SKETSA BIDANG TANAH

Informasi Sketsa:
1. Harus ada alamat jelas;
2. Gambaran lokasi tetangga batas;
3. Lokasi relatif dari tempat umum (contoh: Masjid, SPBU, dan lain-lain) atau unsur
geografis (jalan, sungai, jembatan).

Kolom Gambar Sketsa Bidang :

Mengetahui
Kepala Desa/Lurah,

………………………………….
 LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI AGRARIA DAN TATA
RUANG/ KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL NOMOR
18 TAHUN 2021 TENTANG TATA CARA PENETAPAN HAK
PENGELOLAAN DAN HAK ATAS TANAH

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .......................................................................
NIK : .......................................................................
Agama : .......................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .......................................................................
Pekerjaan : .......................................................................
Alamat : .......................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan iktikad baik bahwa saya
menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di:
Jalan, RT/RW : .......................................................................
Desa/Kelurahan : .......................................................................
Kecamatan : .......................................................................
Kabupaten/Kota : .......................................................................
NIB : .......................................................................
Status Tanah : .......................................................................
Dipergunakan untuk : .......................................................................

Batas-batas tanah :
Sebelah Utara : .......................................................................
Sebelah Timur : .......................................................................
Sebelah Selatan : .......................................................................
Sebelah Barat : .......................................................................

bahwa bidang tanah tersebut:

1. Bidang tanah tersebut adalah benar milik saya bukan milik orang lain dan
statusnya adalah Tanah Negara/Tanah Ulayat/…*);
2. Bidang tanah tersebut saya kuasai secara fisik sejak tahun ……….. yang sampai
saat ini saya kuasai secara terus menerus;
3. Bidang tanah tersebut saya peroleh dari …………………. Sejak tahun
……………………
4. Penguasaan bidang tanah tersebut dengan iktikad baik dan secara terbuka oleh
saya
5. Perolehan tanah dibuat sesuai data yang sebenarnya dan apabila ternyata di
kemudian hari terjadi permasalahan menjadi tanggung jawab pemohon
sepenuhnya dan tidak akan melibatkan Kementerian;
6. Bidang Tanah tersebut tidak terdapat konflik/sengketa/perkara dan keberatan
dari pihak lain atas tanah yang dimiliki atau tidak dalam keadaan sengketa;
7. Bidang tanah tersebut tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu utang/ tidak
terdapat keberatan dari pihak Kreditur (apabila dijadikan/menjadi jaminan
sesuatu utang) *);
8. Bidang tanah tersebut bukan aset *):
a. pemerintah/pemerintah daerah/Badan Usaha Milik Negara/ Badan Usaha
Milik Daerah; atau
b. pemerintah/pemerintah daerah/ Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha
Milik Daerah lain, untuk permohonan Hak Pengelolaan atau Hak Pakai selama
dipergunakan yang dimohon oleh instansi.
9. Bidang tanah tersebut berada di luar Kawasan hutan, di luar areal yang
dihentikan perizinannya pada hutan alam primer dan lahan gambut;
10. Bersedia untuk tidak mengurung atau menutup pekarangan atau bidang tanah
lain dari lalu lintas umum, akses public dan/atau jalan air;
11. Bersedia melepaskan tanah untuk kepentingan umum baik sebagian atau
seluruhnya;
12. Bersedia dan sanggup untuk tetap melaksanakan kegiatan Corporate Social
Responsibility (CSR), untuk permohonan Hak Guna Bangunan dan Hak Pakai
dengan jangka waktu yang diajukan oleh pemohon badan hukum yang
menjalankan kegiatan usahanya di bidang dan/atau berkaitan dengan sumber
daya alam;
Untuk permohonan Hak Guna Usaha ditambahkan pernyataan :
13. Bidang tanah bukan merupakan lahan pertanian pangan produktif bagi
permohonan Hak Guna Usaha dalam rangka percetakan sawah baru;
14. Bersedia mengelola, memelihara, dan mengawasi serta mempertahankan fungsi
Kawasan konservasi bernilai tinggi (High Conservation Value), fungsi konservasi
sempadan badan air atau fungsi konservasi lainnya;
15. Bersedia dan sanggup untuk tetap melaksanakan kegiatan Corporate Social
Responsibility (CSR) untuk Pemohon badan hukum;
16. Bersedia untuk tetap melakukan tindakan pencegahan termasuk penerapan
pusat penanganan krisis pemadaman kebakaran secara dini;
17. Bersedia tidak mengusahakan lahan dengan cara membakar.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung
jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsur-
unsur yang tidak dibenarkan dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul
menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya
bersedia sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan disaksikan oleh:

1. Nama : ....................................................................
Umur : ....................................................................
Pekerjaan : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
2. Nama : ....................................................................
Umur : ....................................................................
Pekerjaan : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Saksi-saksi : …….……, …………………………….
Yang membuat pernyataan
1. .........................

(materai 10.000)

(……………………………..)

2. ......................... (………………………………………)

(……………………………..)

Mengetahui :
Kepala Desa/Lurah ……………………

………………………………………………

 Menggambarkan tahun penguasaan/perolehan selama 20 (dua puluh) tahun atau lebih secara berturut-turut oleh pemohon dan
pendahulupendahulunya;
 Tambahkan apabila diperlukan pernyataan tambahan.