3/1997
Pasal 73 (1) Lampiran 13
Kepada Yth :
Dengan hormat,
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :
Nama : .............................................................................
Umur : .............................................................................
Pekerjaan : .............................................................................
Nomor KTP : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
( HASIM )
-3-
( HASIM )
- 2 -
4. Status Tanah :
Tanah Negara bekas ………………………/
Hak Guna Bangunan , Sertipikat /
(Hak yang melekat di atas Tanah) : SKPT / Kekitir / Surat Keterangan Lurah
Tgl.
5. Jenis dan keadaan Tanah : Kering
6 Dasar Penguasaan : Pemohon
( Siapa yang menguasai sekarang kalau 1. ........................................................
Pemohon, apa dasarnya sebutkan tanggal/ 2. ........................................................
Nomor aktenya secara beruntun ) 3. ........................................................
4. ........................................................
/ Apabila ….
Lampiran 2
Formulir Isian 402 c
KAPADA Yth.
Bapak Kepala Badan Pertanahan Nasional
di Jakarta
melalui :
PERMOHONAN HAK MILIK Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Batang Hari
Di
MUARA BULIAN.
Yang bertanda tangan di bawah ini HASIM alamat Rt. 08 Desa Kembang Paseban dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama diri sendiri dengan ini mengajukan Permohonan Hak Milik dengan keterangan
sebagai berikut :
2 Luasnya : + 27.750 M2
Surat Ukur / Gambar Situasi
Tgl,
No.
1. Status Tanah ….
PMNA/KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) lampiran 14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH ( SPORADIK )
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Hasim
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : Petani
Nomor KTP : 1504010107600085
Alamat : Teluk Indah Rt. 08 Desa. Kembang Paseban
Dengan ini menyatakan, bahwa saya dengan iktikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan : -
RT : 10
Desa : Belanti Jaya
Kecamatan : Mersam
Kabupaten : Batanghari
Luas : ± 27.750 M2
Dipergunakan : Untuk Tanah Pertanian
2. N a m a : Tabbroni
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Belanti Jaya
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang.
Mengetahui:
Kepala Desa Belanti Jaya
ABIDIN
19800715200212 1 008
SKETS GAMBAR TANAH
......................,..............................
Yang membuat pernyataan,
SAKSI – SAKSI :
Materai 6000
1. H. Subagio ( ____________ )
RISTINA WATI
2. ...................... ( ____________ )
Mengetahui :
Kepala Kelurahahan Rengas Condong
................................
NIP. 19800715200212 1 008
SURAT PERNYATAAN TUA-TUA KAMPUNG
DAN PEMILIK TANAH YANG BERBATASAN
Diketahui oleh :
Kepala Desa Belanti Jaya
ABIDIN
PERSETUJUAN PENETAPAN BATAS BERSAMA
Berdasarkan hasil survey ke lokasi atas permohonan Sdr. H A S I M untuk melaksanakan pengukuran :
- Pendaftaran Tanah Pertama Kali
- Pemecahan/Penggabungan
- Penataan Batas Kembali
Maka kami dari pihak sepadan yang berbatasan langsung dengan bidang tanah yang akan diukur, meyetujui dan
menyatakan secara bersama-sama batas bidang tanah tersebut adalah benar, dan sesuai dengan kesepakatan bersama.
Demikian persetujuan penetapan bersama ini, kami buat dengan sebenarnya agar dapat diproses lebih lanjut.
TANGGAL, ………………2017
PIHAK-PIHAK YANG BERBATASAN
1. Ariyadi 1. (…………………….)
MENGETAHUI :
Kepala Desa Kelurahan
SUPRIONO
SURAT PERNYATAAN
Nama : Hasim
Tempat/Tanggal lahir : Kembang Paseban , 01-07-1960
Alamat : Teluk Indah
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
RT : 10
Desa : Belanti Jaya
Kecamatan : Mersam
Kabupaten : Batang Hari
Luas : 27.750 M2
Bahwa tanah tersebut diatas benar-benar belum ada Sertipikat dan juga tidak dalam sengketa
baik batas maupun kepemilikannya. Apabila dikemudian hari terdapat permasalahan akibat
penerbitan sertipikat tanah yang saya mohon, saya bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
dituntut dimuka pengadilan dan sertipikat yang diterbitkan batal dengan sendirinya, sedangkan
Pemerintah terlepas dari segala tuntutan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang menyatakan,
Diketahui oleh :
Ketua RT…………… Materai Rp.6.000.
HASIM
Mengetahui :
Kepala Desa Belanti Jaya
ABIDIN
SURAT PERNYATAAN
Nama : HASIM
Jalan :
RT / RW : 10
Kecamatan : Mersam
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah memasang patok pada batas – batas
bidang tanah yang saya miliki sebanyak patok beton dan saya bersedia mempertanggung jawabkan
apabila pernyataan ini tidak benar, pernyataan ini dibuat untuk melengkapi permohonan pada Kantor
Pertanahan Kabupaten Batang Hari.
Materai
HASIM
SURAT PERNYATAAN TANAH – TANAH YANG DI PUNYAI PEMOHON
Nama : HASIM
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : Petani
Nomor KTP : 1504010107600085
Alamat : Teluk Indah Rt. 08 Desa Kembang Paseban
Berdasarkan Surat Kuasa Tanggal …………… Nomor ………. dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama pemohon.
Nama : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Jumlah 27.750
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sanggup dituntut
dihadapan Pengadilan bila ternyata dikemudian hari pernyataan ini tidak benar.
, 2017
Pemohon,
Materai
HASIM
SURAT PERNYATAAN
Nama : HASIM
Tempat dan tanggal lahir : Kembang Paseban , 01-07-1960
Agama : ISLAM
Pekerjan : PETANI
Alamat : Teluk Indah Rt. 08 Desa KembanG Paseban
, 2017
Materai Rp.6.000.
HASIM
SURAT KETERANGAN JUAL BELI TANAH
1. Nama : Iskandar
Umur / Tgl. Lahir : 43 Tahun ( Teratai 04-05-1975 )
Nomor KTP : 1504030405750003
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt. 05/02 Kel. Teratai
Selanjutnya disebut Pihak Pertama (Penjual)
Bahwa kami kedua belah pihak, Pihak Pertama / Penjual dan Pihak Kedua / Pembeli bersepakat mengadakan jual
beli tanah yang terletak di :
Jalan : -
Rt / Rw : 16
Kelurahan : Teratai
Kecamatan : Muara Bulian
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Luas : ± 500 M2
Dipergunakan : Untuk Tanah Perumahan
Batas-Batas Tanah :
Sebelah Utara berbatasan dengan : Parit Kanal
Sebelah Timur berbatasan dengan : Parit Kanal
Sebelah Selatan berbatasan dengan : M. Ali
Sebelah Barat berbatasan dengan : Jalan
Pihak Pertama/Penjual dan Pihak Kedua/Pembeli telah sepakat mengadakan transaksi Jual Beli tanah dengan luas
tersebut diatas.
Demikian Surat Jual Beli Tanah ini kami buat dengan sebenarnya atas persetujuan kedua belah pihak dengan
akal dan pikiran yang sehat dan tidak dipengaruhi oleh pihak lain dan Pihak Pertama/Penjual bertanggung jawab
sepenuhnya apabila terjadi sengketa batas maupun kepemilikan, terhadap tanah tersebut diatas.
Materai 6000
SAKSI – SAKSI :
1. Tumiran ( ____________ )
2. David. R ( ____________ )
Diketahui Oleh:
Ketua RT. 16
Diketahui oleh :
Kepala Kelurahan Teratai
IMRON
MAHELI, SE
NIP.
SURAT KETERANGAN HIBAH
........................................, .......................................20.......
Materai
6000
........................................ ................................
Saksi-Saksi
1. ............................. = ...........................
2. ............................. = ...........................
3. ............................. = ...........................
........................................... ..........................................
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris almarhum ..........................................
bin ............................................ meninggal dunia pada tahun .................. dan di kebumikan di
Desa/Kelurahan ................................................... Kecamatan .............................................., bahwa semasa
hidupnya almarhum ................................................... bin ....................................... yang beristrikan
dengan .......................................... (almarhumah/masih hidup) yang di karuniai anak
sebanyak ................................. ( ........................ ) orang yakni:
1. ...............................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................................
4. Dstnya
Demikianlah surat keterangan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya dan sanggup dituntut di hadapan
Pengadilan bila ternyata di kemudian hari keterangan ini tidak benar.
........................................, .......................................20.......
............................................... ..............................................
NIP:
SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah para ahli waris dari
almarhum ............................. ................................. bin ............................................................ sebagai berikut :
1. ............................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................
3. ............................................................................................................................................
4. Dst.
Bahwa semasa hidupnya almarhum ............................................... bin ............................................ mempunyai
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan = ..............................................................................................................
RT/Dusun = ..............................................................................................................
Desa/Kelurahan = ..............................................................................................................
Kecamatan = ..............................................................................................................
Kabupaten = Batang Hari
Berukuran
Panjang = ± ................................. meter, ± ........................................... meter
Lebar = ± ................................. meter, ± ........................................... meter
Luas = ± ................................. m²
Dipergunakan untuk tanah .......................................................................................................
Batas-batas tanah
Sebelah Utara dengan ...............................................................................................................
Sebelah Timur dengan ..............................................................................................................
Sebelah Selatan dengan ............................................................................................................
Sebelah Barat dengan ...............................................................................................................
Bahwa bidang tanah tersebut di atas kami berikan atau bagian untuk anak, kakak, adik kami
bernama ............................................................................................................................................
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak lain dan dengan
penuh tanggung jawab dan kami bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini
tidak benar kami bersedia dituntut sesuai hukum dan undang-undang yang berlaku.
........................................, .......................................20.......
Saksi-Saksi
4. ............................. = ...........................
5. ............................. = ...........................
6. ............................. = ...........................
...................................... ..........................................
SURAT KETERANGAN JUAL BELI TANAH
1. Nama : ………………………………………………………………………………..
Umur / Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………..
Nomor KTP : ………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
Selanjutnya disebut Pihak Pertama (Penjual)
2. Nama : ………………………………………………………………………………..
Umur / Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………..
Nomor KTP : ………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
Selanjutnya disebut Pihak Kedua (Pembeli)
Bahwa kami kedua belah pihak, Pihak Pertama / Penjual dan Pihak Kedua / Pembeli bersepakat mengadakan jual
beli tanah yang terletak di :
Jalan : ............................................
Rt / Rw : ............................................
Desa/Kel. : ............................................
Kecamatan : ............................................
Kabupaten : ............................................
Provinsi : ............................................
Berukuran :
Panjang : ± ............ Meter, ± ...............Meter
Lebar : ± .………… ± …………. Meter
Luas : ± …………. M2
Dipergunakan : Untuk Tanah Perumahan
Batas-Batas Tanah :
Sebelah Utara berbatasan dengan : …………………………………………………
Sebelah Timur berbatasan dengan : …………………………………………………
Sebelah Selatan berbatasan dengan : …………………………………………………
Sebelah Barat berbatasan dengan : …………………………………………………
Pihak Pertama/Penjual dan Pihak Kedua/Pembeli telah sepakat mengadakan transaksi Jual Beli tanah dengan luas
tersebut diatas dengan harga Rp……………………………………………………….
(……………………………………………………………………………………………………………) dibayar lunas.
Demikian Surat Jual Beli Tanah ini kami buat dengan sebenarnya atas persetujuan kedua belah pihak dengan
akal dan pikiran yang sehat dan tidak dipengaruhi oleh pihak lain dan Pihak Pertama/Penjual bertanggung jawab
sepenuhnya apabila terjadi sengketa batas maupun kepemilikan, terhadap tanah tersebut diatas.
Demikian Surat Keterangan Jual Beli Tanah.
Rengas Condong,
Pihak Kedua Pihak Pertama
( Pembeli ) ( Penjual )
Materai 6000
SAKSI – SAKSI :
Persetujuan
1. ……………………………… ( ____________ ) Istri
2. ……………………………… ( ____________ )
3. ……………………………… ( ____________ )
( .................................)
Mengetahui Oleh : Diketahui Oleh:
Kepala Kelurahan/Kepala Desa Ketua RT.
SURAT KETERANGAN JUAL BELI TANAH
1. Nama : Iskandar
Umur / Tgl. Lahir : 43 Tahun ( Teratai 04-05-1975 )
Nomor KTP : 1504030405750003
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt. 05/02 Kel. Teratai
Selanjutnya disebut Pihak Pertama (Penjual)
Bahwa kami kedua belah pihak, Pihak Pertama / Penjual dan Pihak Kedua / Pembeli bersepakat mengadakan jual
beli tanah yang terletak di :
Jalan : Pom Bensin Biru
Rt / Rw : 16
Kelurahan : Teratai
Kecamatan : Muara Bulian
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Luas : ± 500 M2
Dipergunakan : Untuk Tanah Perumahan
Batas-Batas Tanah :
Sebelah Utara berbatasan dengan : Jalan
Sebelah Timur berbatasan dengan : Parit Kanal
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Mastika Wati
Sebelah Barat berbatasan dengan : Jalan
Pihak Pertama/Penjual dan Pihak Kedua/Pembeli telah sepakat mengadakan transaksi Jual Beli tanah dengan luas
tersebut diatas.
Demikian Surat Jual Beli Tanah ini kami buat dengan sebenarnya atas persetujuan kedua belah pihak dengan
akal dan pikiran yang sehat dan tidak dipengaruhi oleh pihak lain dan Pihak Pertama/Penjual bertanggung jawab
sepenuhnya apabila terjadi sengketa batas maupun kepemilikan, terhadap tanah tersebut diatas.
Materai 6000
SAKSI – SAKSI :
1. Tumiran ( ____________ )
2. David. R ( ____________ )
Diketahui Oleh:
Ketua RT. 16
Diketahui oleh :
Kepala Kelurahan Teratai
IMRON
__________________
NIP.
SKETS GAMBAR TANAH
......................,..............................
Yang membuat pernyataan,
SAKSI – SAKSI :
Materai 6000
3. H. Subagio ( ____________ )
RISTINA WATI
4. ...................... ( ____________ )
Mengetahui :
Kepala Kelurahahan Rengas Condong
................................
NIP. 19800715200212 1 008
SKETS GAMBAR TANAH
Pemilik Tanah :
Kelurahan : Muara Bulian
Kecamatan : Muara Bulian
Kabupaten : Batang Hari
Luas : ± 216 M²
......................,..............................
Yang membuat pernyataan,
SAKSI – SAKSI :
Materai 6000
1. Tumiran ( ____________ )
ISKANDAR
2. M. ALI ( ____________ )
1. M. Yani (.………………..)
Mengetahui :
Kepala Kelurahahan Teratai
................................
NIP. 19800715200212 1 008