SURAT PERNYATAAN TIDAK MELANGGAR KETENTUAN PEMILIKAN/PENGUASAAN TANAH

( Pasal : 99 PMNA / Ka.B P N Nomor : 3 Tahun 1997 )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .
Tempat / Tanggal lahir : .
Nomor Identitas / KTP : .
Pekerjaan : .
Alamat : .
Dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya dengan itikad baik menguasai / memeliki sebidang tanah yang berasal dari tanah Negara / Tanah milik adat / Hak
*) Nomor ..
Luas : .. M2, berupa sawah / kebun / pekarangan *) yang akan / telah *) dipergunakan untuk tanah pertanian / Non
pertanian *) yang terletak di :
Desa / Kelurahan : .
Kecamatan : .
Kabupaten : .
Provinsi : .
Batas Batas :
Sebelah Utara : .
Sebelah Timur : .
Sebelah Selatan : .
Sebelah Barat : .
2. Bahwa tanah tersebut telah saya kuasai berdasarkan : Akta Jual Beli / Pernyataan Penyerahan Hak/Warisan/Jual
Beli/Hibah/Tukar Menukar/Usaha Sendiri *) dari :
Nama : .
Umur : .
Pekerjaan : .
Alamat : .
3. Bahwa anggota keluarga yang masih menjadi tanggungan saya, adalah sebagai berikut:
No Nama Umur Hubungan Keluarga

4. Bahwa tanah tanah lain yang sudah saya kuasai / miliki adalah sebagai berikut :
No Letak Tanah Jenis Hak Luas M2 Penggunaan Keterangan
1

5. Bahwa dengan dikuasainya tanah tersebuttidak akan melanggar / menjadi :

a. Pemegang hak atas tanah yang melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah sesuai dengan pasal 1 Undang-undang
Nomor : 56 /Prp / 1960:
b. Pemegang hak atas tanah absente/guntai menurut ketentuan Pasal 3 Peraturan Pemerintah Nomor : 224 Tahun 1961:
6. Bahwa untuk pembuktian kebenaran pernyataan tersebut, saya bersedia untuk dilakukan penelitian administrasi dan atau
penelitian ulang:
7. Bahwa apabila ternyata dikemudian hari terbukti melanggar ketentuan dimaksud, maka demi hukum tanah tersebut akan menjadi
tanah Obyek Pengaturan Penguasaan Tanah/Landreform dan selanjutnya dapat diproses sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat pernyataan saya buat dengan sebernanya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung
segala akibat hukumnya.
.., tanggal ..
Yang menyatakan,

6000