Pekerjaan : .
Alamat : .
Dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya dengan itikad baik menguasai / memeliki sebidang tanah yang berasal dari tanah Negara / Tanah milik adat / Hak
*) Nomor ..
Luas : .. M2, berupa sawah / kebun / pekarangan *) yang akan / telah *) dipergunakan untuk tanah pertanian / Non
pertanian *) yang terletak di :
Desa / Kelurahan : .
Kecamatan : .
Kabupaten : .
Provinsi : .
Batas Batas :
Sebelah Utara : .
Sebelah Timur : .
Sebelah Selatan : .
Sebelah Barat : .
2. Bahwa tanah tersebut telah saya kuasai berdasarkan : Akta Jual Beli / Pernyataan Penyerahan Hak/Warisan/Jual
Beli/Hibah/Tukar Menukar/Usaha Sendiri *) dari :
Nama : .
Umur : .
Pekerjaan : .
Alamat : .
3. Bahwa anggota keluarga yang masih menjadi tanggungan saya, adalah sebagai berikut:
No Nama Umur Hubungan Keluarga
4. Bahwa tanah tanah lain yang sudah saya kuasai / miliki adalah sebagai berikut :
No Letak Tanah Jenis Hak Luas M2 Penggunaan Keterangan
1
6000