PEMERINTAH KOTA BANDUNG

KELURAHAN CIGONDEWAH RAHAYU

KECAMATAN BANDUNG KULON
Alamat : Jl. Kavindustri No.20, Cigondewah Rahayu, Kec. Bandung Kulon,
Kota Bandung, Jawa Barat 40215

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

NOMOR : 258 / SK-AW / CR / VIII / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Cigondewah Rahayu Kecamatan Bandung Kulon Kota
Bandung , menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

N NAMA TEMPAT TANGGAL HUBUNGAN

O LAHIR KELUARGA
1 HJ. NINA BANDUNG, 15-09-1957 IBU KANDUNG
2 HJ. TUTI HANDAYANI BANDUNG, 14-06-1979 KAKAK KANDUNG
3 WAWAN SOLIHIN BANDUNG, 15-09-1983 KAKAK KANDUNG
4 NURPARIDA BANDUNG, 20-05-1985 KAKAK KANDUNG
5 RATNASARI BANDUNG, 01-03-1989 KAKAK KANDUNG

Yang tersebut di atas adalah benar ahli waris dari almarhum :

Nama : DADAN
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : CIGONDEWAH RAHAYU RT.003 RW.006
Tanggal Meninggal : KAMIS, 12-08-2010

Bahwa para ahli waris tersebut di adalah benar – benar Ahli waris dari ALMARHUM. UDIN dan
tidak ada lagi ahli waris yang lain selain tersebut di atas dan kami bertanggung jawab atas kebenaran dari
pernyataan ini.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan di berikan kepada yang bersangkutan untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 10 Agustus 2020

Lurah Cigondewah Rahayu