SURAT KETERANGAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Ahli Waris dari YUSTYA IKA PRATIWI WARDHANI
(Almarhumah), menerangkan dengan sebenarnya bahwa YUSTYA IKA PRATIWI WARDHANI
(Almarhumah) telah meninggal dunia pada tanggal 05 Januari 2019 di Kelurahan Sidokumpul Kecamatan
Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo sebagai tempat tinggal terakhir.
Semasa hidupnya YUSTYA IKA PRATIWI WARDHANI (Almarhumah), kawin sah dengan
NUR INDRA DARMAWAN, SE yang kini masih hidup, umur 40 tahun, alamat: Jl. Pahlawan III/8
RT.030/RW.006 Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo dan dalam perkawinannya
telah dikaruniai 1 (satu) orang anak bernama :
1. BETHARI JANITRA INDRAPUTRI WARDHANI, umur 6 tahun, alamat: Jl. Pahlawan III/8
RT.030/RW.006 Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo
No. KTP/NIK : 3515085806120001

Demikian ahli waris dari YUSTYA IKA PRATIWI WARDHANI (Almarhumah) adalah:
1. NUR INDRA DARMAWAN, SE
2. BETHARI JANITRA INDRAPUTRI WARDHANI

Bahwa diluar kami yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lain, dan ahli waris tersebut diatas
pada saat surat keterangan waris ini dibuat masih hidup.
Demikian Surat Keterangan Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah
dimana perlu, dan apabila dikemudian hari terdapat tuntutan hukum baik secara perdata maupun pidana atas
Surat KeteranganWaris ini, maka yang bertanggungjawab sepenuhnya adalah para Ahli Waris tanpa
melibatkan Camat, Kepala Kelurahan dan para saksi. Surat Keterangan Waris ini dipergunakan untuk
kelengkapan administrasi klaim dengan pihak Asuransi dan Bank :
1. Bank Mandiri atas nama YUSTYA IKA PRATIWI dengan no.rekening: 900-00-2161398-0
2. Bank Central Asia (BCA) atas nama YUSTYA IKA PRATIWI dengan no.rekening: 6155111295
3. Bank BTN BATARA atas nama YUSTYA IKA PRATIWI WARDHANI DR dengan no.rekening:
00217-01-50-005125-3
4. Bank BNI atas nama YUSTYA IKA PRATIWI WARDHANI dengan no.rekening : 0206740044
5. Bank BUKOPIN atas nama YUSTYA IKA PRATIWI WARDHANI, DR dengan no.rekening:
4001001822

Sidoarjo,.....................................

Saksi – Saksi Para Ahli Waris :

1. NURIL MAULANA 1. NUR INDRA DARMAWAN, SE
Ketua RW.006 Dayu Bertindak untuk diri sendiri dan
2. SUGIONO mewakili anak dibawah umur yang
Ketua RT.030 Dayu bernama BETHARI JANITRA
3. ZAENAB INDRAPUTRI WARDHANI (2)
Kasi Pemerintahan Kelurahan

Mengetahui;
Berdasarkan Keterangan Ahli Waris, Para
Saksi dan Kepala Kelurahan

Nomor Reg : 594.3/ /438.7.1.4/2019 Nomor Reg : 594.3/ /438.7.1.4/2019

Tanggal : .............................. Tanggal :

Mengetahui,
CAMAT SIDOARJO KEPALA KELURAHAN SIDOKUMPUL

AGUSTIN IRIANI, SH MOH. YAMIN

Pembina Tk 1 Penata Tk. I
NIP. 196208281986032015 NIP. 196308031982031002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para ahli waris dari YUSTYA IKA PRATIWI
WARDHANI (Almarhumah) menyatakan dengan sebenarnya :

1. Bahwa keterangan didalam Surat Keterangan Waris sudah benar/sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya, bahwa tidak ada satupun Ahli Waris yang kami tinggalkan dan kami berani angkat sumpah
dimana hal itu dibutuhkan.
2. Bahwa harta peninggalan dalam Surat Keterangan Waris tidak dalam sengketa dan tidak pernah
dijualbelikan.
3. Apabila dikemudian hari terdapat permasalahan terhadap Surat Keterangan Waris ini, menjadi
tanggungjawab kami para ahli waris baik secara pidana maupun perdata, tanpa melibatkan camat,
Kepala Kelurahan dan para saksi.
4. Bahwa kami akan menggunakan Surat Keterangan Waris ini sesuai dengan dan tidak bertentangan
dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
5. Bahwa semasa hidupnya almarhumah menikah syah 1 (satu) kali.

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagai lampiran tidak terpisahkan dari surat keterangan
waris yang telah kami tanda tangani/cap jempol dan berani angkat sumpah.

Sidoarjo,

SAKSI - SAKSI : PARA AHLI WARIS :

1. MOH. YAMIN 1. NUR INDRA DARMAWAN, SE
Kepala Kelurahan Sidokumpul Bertindak untuk diri sendiri dan
2. ENDRO SETYO WIDODO mewakili anak dibawah umur yang
Sekretaris Kelurahan Sidokumpul bernama BETHARI JANITRA
INDRAPUTRI WARDHANI (2)
 BERITA ACARA PROSES WARIS

Pada hari ini ................ Tanggal.............................. telah menghadap kepada saya Kepala Kelurahan
Sidokumpul, para ahli waris dari YUSTYA IKA PRATIWI WARDHANI (Almarhumah), masing-
masing bernama :
1. NUR INDRA DARMAWAN, SE, umur 40 Tahun, Alamat : Jl. Pahlawan III/8 RT.030/RW.006
Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo
No. KTP/NIK : 3578062905780001
2. BETHARI JANITRA INDRAPUTRI WARDHANI, umur 6 Tahun, Alamat: Jl. Pahlawan III/8
RT.030/RW.006 Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo
No. KTP/NIK : 3515085806120001

Para Ahli Waris tersebut telah menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, sudah tidak ada lagi ahli
waris yang lain, selain yang tercantum dalam berita acara ini.
Apabila dikemudian hari ada pihak – pihak lain yang mempermasalahkan proses waris tersebut, ahli
waris yang tercantum dalam berita acara ini akan bertanggungjawab sepenuhnya sesuai hukum yang berlaku,
tanpa melibatkan Kepala Kelurahan dan Camat sebagai pejabat yang menguatkan Surat Keterangan Waris.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, ……………………..

SAKSI-SAKSI : PARA AHLI WARIS

1. NURIL MAULANA 1.NUR INDRA DARMAWAN, SE
Ketua RW.006 Dayu Bertindak untuk diri sendiri dan
2. SUGIONO mewakili anak dibawah umur yang
Ketua RT.030 Dayu bernama BETHARI JANITRA
3. ZAENAB INDRAPUTRI WARDHANI (2)
Kasi Pemerintahan Kel. Sidokumpul

NomorReg : 594.3/ /438.7.1.4/2019

Mengetahui

Petugas Pemroses KEPALA KELURAHAN SIDOKUMPUL

SOBIYAH MOH. YAMIN

Penata Tk. I
NIP.19630803 198203 1 002
 DAFTAR HADIR
PENANDATANGANAN AHLI WARIS
ABDUL KHAK ( Almarhum )
DI KELURAHAN SIDOKUMPUL KECAMATAN SIDOARJO

NO. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

Sidoarjo, ....................................

KEPALA KELURAHAN SIDOKUMPUL

MOH. YAMIN
Penata Tk. I
NIP. 196308031982031002
 SURAT KETERANGAN WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Ahli Waris dari RUDI SURYANTONO (Almarhum),
menerangkan dengan sebenarnya bahwa RUDI SURYANTONO (Almarhum) telah meninggal dunia pada
tanggal 30 Desember 2018 di Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo sebagai
tempat tinggal terakhir.
Semasa hidupnya RUDI SURYANTONO (Almarhum) kawin sah dengan YENI ANDRIANI yang
kini masih hidup, umur 46 Tahun, Alamat: Kranggan GG.II-33 RT.022/RW.004 Kelurahan Sidokumpul
Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo dan dalam perkawinannya telah dikaruniai 3 (tiga) orang anak
bernama :
1. MAGVIRA APRILIA SURYANI, umur 17 Tahun, Alamat: Kranggan GG.II-33 RT.022/RW.004
Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo
No. NIK : 3515086604010003
2. FATHYA SHABIRA AKMAL TAZKIA, umur 13 Tahun, Alamat: Kranggan GG.II-33
RT.022/RW.004 Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo
No. NIK : 3515084205050004
3. AISYAH NAMIRA PUTRI, umur 2 Tahun, Alamat: Kranggan GG.II-33 RT.022/RW.004
Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo
No. NIK : 3515084504160004

Demikian ahli waris dari RUDI SURYANTONO (Almarhum) adalah:

1. YENI ANDRIANI
2. MAGVIRA APRILIA SURYANI
3. FATHYA SHABIRA AKMAL TAZKIA
4. AISYAH NAMIRA PUTRI

Bahwa diluar kami yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lain, dan ahli waris tersebut diatas
pada saat surat keterangan waris ini dibuat masih hidup.
Demikian Surat Keterangan Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah
dimana perlu, dan apabila dikemudian hari terdapat tuntutan hukum baik secara perdata maupun pidana atas
Surat KeteranganWaris ini, maka yang bertanggungjawab sepenuhnya adalah para Ahli Waris tanpa
melibatkan Camat, Kepala Kelurahan dan para saksi. Surat Keterangan Waris ini dipergunakan untuk
Pemblokiran Kredit di 1.Asuransi Jiwa Kredit Nasabah KUPEDES Bank BRI (Persero) UNIT
ARJUNA No.Rek. 3143-01-020721-10-6 An.RUDI SURYANTONO.

Sidoarjo,.....................................

Saksi – Saksi Para Ahli Waris :

1. DJOKO PRANOTO 1.YENI ANDRIANI
Ketua RW.004 Bertindak untuk diri sendiri dan
2. VIKE ANUGRAH HADI, ST mewakili anak dibawah umur yang
Ketua RT.022 bernama , FATHYA SHABIRA AKMAL
3. ZAENAB TAZKIA (3), AISYAH NAMIRA PUTRI (4)
Kasi Pemerintahan Kelurahan 2.MAGVIRA APRILIA SURYANI

Mengetahui;
Berdasarkan Keterangan Ahli Waris, Para
Saksi dan Kepala Kelurahan

Nomor Reg : 594.3/ /438.7.1.4/2019 Nomor Reg : 594.3/ /438.7.1.4/2019

Tanggal : .............................. Tanggal :

Mengetahui,
CAMAT SIDOARJO KEPALA KELURAHAN SIDOKUMPUL

AGUSTIN IRIANI, SH. MOH. YAMIN

Pembina Tk 1 Penata Tk. I
NIP. 196208281986032015 NIP. 196308031982031002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para ahli waris dari RUDI SURYANTONO (Almarhum)
menyatakan dengan sebenarnya :

1. Bahwa keterangan didalam Surat Keterangan Waris sudah benar/sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya, bahwa tidak ada satupun Ahli Waris yang kami tinggalkan dan kami berani angkat sumpah
dimana hal itu dibutuhkan.
2. Bahwa harta peninggalan dalam Surat Keterangan Waris tidak dalam sengketa dan tidak pernah
dijualbelikan.
3. Apabila dikemudian hari terdapat permasalahan terhadap Surat Keterangan Waris ini, menjadi
tanggungjawab kami para ahli waris baik secara pidana maupun perdata, tanpa melibatkan camat,
Kepala Kelurahan dan para saksi.
4. Bahwa kami akan menggunakan Surat Keterangan Waris ini sesuai dengan dan tidak bertentangan
dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
5. Bahwa semasa hidupnya almarhumah menikah syah 1 (satu) kali.

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagai lampiran tidak terpisahkan dari surat keterangan
waris yang telah kami tanda tangani/cap jempol dan berani angkat sumpah.

Sidoarjo,

SAKSI - SAKSI : PARA AHLI WARIS :

1. MOH. YAMIN 1. YENI ANDRIANI
Kepala Kelurahan Sidokumpul Bertindak untuk diri sendiri dan
2. ENDRO SETYO WIDODO mewakili anak dibawah umur yang
Sekretaris Kelurahan Sidokumpul bernama FATHYA SHABIRA
AKMAL TAZKIA (3) dan AISYAH
NAMIRA PUTRI (4)
2. MAGVIRA APRILIA SURYANI
 BERITA ACARA PROSES WARIS

Pada hari ini ................ Tanggal.............................. telah menghadap kepada saya Kepala Kelurahan
Sidokumpul, para ahli waris dari RUDI SURYANTONO (Almarhum ), masing-masing bernama :
1. YENI ANDRIANI, umur 46 tahun, alamat Kranggan GG. II-33 RT.022 RW.004
Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo
No. KTP/NIK : 3515084108720009
2. MAGVIRA APRILIA SURYANI, umur 17 tahun, alamat Kranggan GG.II-33 RT.022 RW.004
Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo
No. KTP/NIK : 3515086604010003
3. FATHYA SHABIRA AKMAL TAZKIA, umur 13 tahun , alamat Kranggan GG-II RT.022 RW.004
Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo
No. KTP/NIK : 3515084205050004
4. AISYAH NAMIRA PUTRI, umur 2 tahun, alamat Kranggan GG.-II-33 RT.022 RW.004
Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo
No. KTP/NIK : 3515084205050004
Para Ahli Waris tersebut telah menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, sudah tidak ada lagi ahli
waris yang lain, selain yang tercantum dalam berita acara ini.
Apabila dikemudian hari ada pihak – pihak lain yang mempermasalahkan proses waris tersebut, ahli
waris yang tercantum dalam berita acara ini akan bertanggungjawab sepenuhnya sesuai hukum yang berlaku,
tanpa melibatkan Kepala Kelurahan dan Camat sebagai pejabat yang menguatkan Surat Keterangan Waris.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Sidoarjo, ……………………..

SAKSI-SAKSI : PARA AHLI WARIS

1. DJOKO PRANOTO 1.YENI ANDRIANI
Ketua RW.004 Kranggan Bertindak untuk diri sendiri dan
2. VIKE ANUGRAH HADI, SE. mewakili anak dibawah umur yang
Ketua RT.022 Kranggan bernama , FATHYA SHABIRA
3. ZAENAB AKMAL TAZKIA (3) dan AISYAH
Kasi Pemerintahan Kel. Sidokumpul NAMIRA PUTRI (4)
2.MAGVIRA APRILIA SURYANI

NomorReg : 594.3/ /438.7.1.4/2019

Mengetahui

Petugas Pemroses KEPALA KELURAHAN SIDOKUMPUL

SOBIYAH MOH. YAMIN

Penata Tk. I
NIP.19630803 198203 1 002
NomorReg : 594.3/ /438.7.1.4/2019

:
1. NURIL MAULANA
Ketua RW.006 Dayu
2. SUGIONO
Ketua RT.030 Dayu
3. ZAENAB
Kasi Pemerintahan Kel. Sidokumpul

Petugas Pemroses

SOBIYAH