BERITA ACARA PROSES WARIS

Pada hari ini ………. Tanggal ………… .. telah menghadap kepada saya Camat Sidoarjo,
ahli waris dari DJAUHARI ( almarhum ) bernama :

1. NUR’AINI , umur 77 Tahun, alamat Jl. Pahlawan III/06 RT.030 RW.006

Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo.
No.KTP/NIK. : 3515085511420001
2. DIAH HARIANI, umur 56 Tahun, alamat Jl. Pahlawan III RT.030 RW.006
Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo
No. KTP / NIK : 3515084807630001
3. HENY ALFIANA, umur 54 Tahun, alamat Desa Krajan RT.003 RW.002
Desa Alas Kandang Kecamatan Besuk Kabupaten Probolinggo
No. KTP / NIK : 3513146710650002
4. RIZQI HURYANTO, umur 49 Tahun, alamat Perum Magersari Permai V-21
RT.039 RW.007 Kelurahan Magersari Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo
No. KTP / NIK : 3515080404700008
5. SYAHRUL KURNIADI, umur 47 Tahun, alamat Jl. Pahlawan III RT.030 RW.006
Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo.
No.KTP/NIK. : 3515082512720014

Para Ahli Waris tersebut telah menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, sudah tidak
ada lagi ahli waris yang lain, selain yang tercantum dalam berita acara ini.
Apabila dikemudian hari ada pihak – pihak lain yang mempermasalahkan proses waris
tersebut, ahli waris yang tercantum dalam berita acara ini akan bertanggungjawab sepenuhnya
sesuai hukum yang berlaku, tanpa melibatkan Camat sebagai pejabat yang menguatkan Surat
Keterangan Waris.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, .................................

Disaksikan dan dibenarkan oleh PARA AHLI WARIS :

KEPALA KELURAHAN SIDOKUMPUL
1. NUR’AINI
2. DIAH HARIANI
3. HENY ALFIANA
4. RIZQI HURYANTO
MOH. YAMIN 5. SYAHRUL KURNIADI
Penata Tk. I
Nip. 196308031982031002

SAKSI – SAKSI
1.NURIL MAULANA
Ketua RW.006 Dayu
2.SUGIONO
Ketua RT.030 Dayu
3.M. ROSID
Staf Kelurahan Sidokumpul
Nomor Reg : 594.3/ /438.7.1./2019
Mengetahui

Petugas Pemroses CAMAT SIDOARJO

UNTUNG SUBAGYO Drs. AGUS MAULIDY, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19620811 198203 1 002
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Ahli Waris dari DJAUHARI (almarhum),
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa DJAUHARI ( almarhum ), telah meninggal dunia pada
tanggal 25-04-2014 di Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo sebagai tempat
tinggal terakhir.
Semasa hidupnya DJAUHARI ( almarhum ), kawin sah dengan seorang bernama NUR’AINI ,
umur 77 tahun, alamat Jl. Pahlawan III /06 RT.030 RW.006 Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo
Kabupaten Sidoarjo yang kini masih hidup dan dalam perkawinannya telah dikarunia 4 ( empat ) orang
anak masing- masing bernama :
1.DIAH HARIANI, umur 56 tahun, alamat Jl. Pahlawan III RT.030 RW.006
Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo
No. KTP / NIK : 3515084807630001
2. HENY ALFIANA, umur 54 tahun, alamat Desa Krajan RT.003 RW.002
Desa Alas Kandang Kecamatan Besuk Kabupaten Probolinggo
No. KTP / NIK : 3513146710650002
3. RIZQI NURYANTO, umur 49 tahun, alamat Perum Magersari Permai V-21
RT.039 RW.007 Kelurahan Magersari Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo
No. KTP / NIK : 3515080404700008
4. SYAHRUL KURNIADI, umur 47 tahun, alamat Jl. Pahlawan III RT.030 RW.006
Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo.
No.KTP/NIK. : 3515082512720014

Demikian ahli waris dari DJAUHARI ( Almarhum ) adalah :

1.NUR’AINI 4. RIZQI NURYANTO

2.HENY ALFIANA 5. SYAHRUL KURNIADI
3.DIAH HARIANI

Bahwa diluar kami yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lain, dan ahli waris tersebut diatas
pada saat surat keterangan waris ini dibuat masih hidup.
Demikian Surat Keterangan Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah
dimana perlu, dan apabila dikemudian hari terdapat tuntutan hukum baik secara perdata maupun pidana
atas Surat KeteranganWaris ini, maka yang bertanggungjawab sepenuhnya adalah para Ahli Waris tanpa
melibatkan Camat, Kepala Kelurahan dan para saksi, Surat Keterangan Waris ini dipergunakan untuk
kelengkapan adminitrasi pengurusan pembagian Hak Bersama.

Sidoarjo,………………………….

SAKSI – SAKSI PARA AHLI WARIS

1.NURIL MAULANA 1. NUR’AINI

Ketua RW.006 Dayu 2. HENY ALFIANA
1. 2. SUGIONO 3. DIAH HARIANI .
Ketua RT. 030 Dayu 4. RIZQI NURYANTO
3.ABD. ROSID 5. SYAHRUL KURNIADI
Staf Kelurahan Sidokumpul

Mengetahui :
Berdasarkan Keterangan Para Ahli Waris, Para Saksi
Dan Kepala Kelurahan NomorReg : 594.3/ /438.7.1.4/2019
NomorReg : 594.3/ /438.7.1/2019 Tanggal :
Tanggal :
Disaksikan dan dibenarkan oleh
CAMAT SIDOARJO KEPALA KELURAHAN SIDOKUMPUL

AGUSTIN IRIANI, SH. MOH. YAMIN.

Pembina Tk 1 Penata Tk.I
NIP. 196208281986032015 NIP. 196308031982031002
 BERITA ACARA PROSES WARIS

Pada hari ini Tanggal telah menghadap kepada saya Kepala Kelurahan
Sidokumpul para ahli waris dari DJAUHARI ( Almarhum ), masing masing bernama :
1.NUR’AINI , umur 77 Tahun, alamat Jl. Pahlawan III/06 RT.030 RW.006
Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo.
No.KTP/NIK. : 3515085511420001
2.DIAH HARIANI, umur 56 Tahun, alamat Jl. Pahlawan III RT.030 RW.006
Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo
No. KTP / NIK : 3515084807630001
3.HENY ALFIANA, umur 54 Tahun, alamat Desa Krajan RT.003 RW.002
Desa Alas Kandang Kecamatan Besuk Kabupaten Probolinggo
No. KTP / NIK : 3513146710650002
4.RIZQI HURYANTO, umur 49 Tahun, alamat Perum Magersari Permai V-21
RT.039 RW.007 Kelurahan Magersari Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo
No. KTP / NIK : 3515080404700008
5.SYAHRUL KURNIADI, umur 47 Tahun, alamat Jl. Pahlawan III RT.030 RW.006
Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo.
No.KTP/NIK. : 3515082512720014

Para Ahli Waris tersebut telah menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, sudah tidak ada lagi
ahli waris yang lain, selain yang tercantum dalam berita acara ini.
Apabila dikemudian hari ada pihak – pihak lain yang mempermasalahkan proses waris tersebut,
ahli waris yang tercantum dalam berita acara ini akan bertanggungjawab sepenuhnya sesuai hukum yang
berlaku, tanpa melibatkan Kepala Kelurahan dan Camat sebagai pejabat yang menguatkan Surat
Keterangan Waris.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo,…………………..

Saksi - saksi PARA AHLI WARIS :

1.NURIL MAULANA 1. NUR’AINI

Ketua RW.006 Dayu 2. DIAH HARIANI
2.SUGIONO 3. HENY ALFIANA
Ketua RT.030 Dayu 4. RIZQI NURYANTO
3.ZAENAB 5. SYAHRUL KURNIADI
Kasi Pem.Kelurahan Sidokumpul

NomorReg : 594.3/ /438.7.1.4./2019

Mengetahui
Petugas Pemroses LURAH SIDOKUMPUL

SOBIYAH MOH. YAMIN

Penata Tk. I
NIP. 196308031982031002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para ahli waris DJAUHARI ( Almarhum ) menyatakan
dengan sebenarnya :
1. Bahwa keterangan didalam Surat Keterangan Waris sudah benar/sesuai dengan keadaan
yang sebenarnya, bahwa tidak satupun ahli waris yang kami tinggalkan dan berani angkat
sumpah dimana hal itu dibutuhkan
2. Bahwa harta peninggalan dalam Surat Keterangan Waris tidak dalam sengketa dan tidak
pernah dijualbelikan.
3. Apabila dikemudian hari terdapat permasalahan terhadap Surat Keterangan Waris ini, menjadi
tanggungjawab kami para ahli waris baik secara pidana maupun perdata, tanpa melibatkan
camat, Kepala Kelurahan dan para saksi.
4. Bahwa kami akan menggunakan Surat Keterangan Waris ini sesuai dengan dan tidak
bertentangan dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
5. Bahwa semasa hidupnya almarhum menikah syah 1 ( satu ) kali.
Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagai lampiran tidak terpisahkan dari surat
keterangan waris yang telah kami tanda tangani/cap jempol dan berani angkat sumpah.

Sidoarjo, ..................................
SAKSI - SAKSI : PARA AHLI WARIS :
1. NUR’AINI
2. DIAH HARIANI
3. HENY ALFIANA
5.RIZQI NURYANTO
6.SYAHRUL KURNIADI
1. MOH. YAMIN
( Kepala Kelurahan )
2. HENDRO SETYO NUGROHO
( Sekretaris Kelurahan )
 LAMPIRAN SURAT KETERANGAN WARIS

1. Foto copy surat kematian

2. Foto copy KTP dan KSK semua ahli waris
( KTP dan KSK NIK nya harus sama, cek nama orang tuanya apabila tidak sama
dibuatkan surat keterangan )
3. Foto copy akte kelahiran apabila ahli waris usia dibawah umur
4. Foto copy surat nikah almarhum
5. Foto copy obyek
6. Pelunasan PBB Tahun berjalan
7. Surat keterangan waris, berita acara proses waris 1 dan 2 bermaterai Rp. 6000,-
8. Dalam surat keterangan waris mencantumkan obyek bila ada dan keperluannya
9. Daftar Hadir ( Penandatanganan Berita Acara Proses Waris di tingkat Kelurahan)
10. Melampirkan surat Pernyataan Ahli Waris
11. Untuk yang di Kecamatan harus dihadirkan perwakilan ahli waris
12. Harap disidangkan tingkat Kelurahan.
13. Dokumentasi penandatanganan surat keterangan waris.
 BERITA ACARA PROSES WARIS

Pada hari ini Tanggal telah menghadap kepada saya Camat

Sidoarjo, ahli waris dari SITI AISAH (almarhumah) bernama :
1. DEWI SUTIJAH GERILYATI , umur 69 Tahun, alamat Jl. Jl. Hayam Wuruk II/14 RT.001
RW.009 Desa Sawotratap Kecamatan Gedangan Kabupaten Sidoarjo
No. KTP/NIK. 3515165310500001
2. ABDUL HUSAIN, umur 66 Tahun, alamat Jl. Kertanegara 7F RT.004 RW.011 Desa
Sawotratap Kecamatan Gedangan Kabupaten Sidoarjo
No. KTP / NIK : 3515161803530001
3 .LULUK ZAINUUROTIN, umur 63 Tahun, alamat Vila Bogor Indah Blok F.2/21 RT.003
RW.012 Kelurahan Ciparigi Kecamatan Kota Bogor Utara Jawa Barat.
No. KTP/NIK : 3271054101560017
4., umur 46 Tahun, alamat Taman Buaran Indah IV Blok LC. 5/10
RT.009 RW.013 Kelurahan Penggilingan Kecamatan Cakung Kota Jakarta Timur.
No.KTP/NIK. : 3175064903720002
Para Ahli Waris tersebut telah menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, sudah tidak
ada lagi ahli waris yang lain, selain yang tercantum dalam berita acara ini.
Apabila dikemudian hari ada pihak – pihak lain yang mempermasalahkan proses waris
tersebut, ahli waris yang tercantum dalam berita acara ini akan bertanggungjawab sepenuhnya
sesuai hukum yang berlaku, tanpa melibatkan Camat sebagai pejabat yang menguatkan Surat
KeteranganWaris.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, …………………

Mengetahui ; PARA AHLI WARIS

LURAH SIDOKUMPUL 1. DEWI SUTIJAH GERILYATI

2. ABDUL HUSAIN
3. LULUK ZAINUUROTIN
4.
MOH. YAMIN
Penata Tk. I
Nip. 196308031982031002

SAKSI – SAKSI
1.DJAROT SETYO NUGROHO
Ketua RW.001 Balong
2.SADONO SUDARTONO
Ketua RT.003
3 .ABD. ROSID
Staf Kelurahan Sidokumpul

Nomor Reg : 594.3/ /438.7.1/2018

PPetugas Pemroses Mengetahui
Camat Sidoarjo

Drs. AGUS MAULIDY, M.Si

UNTUNG SUBAGYO Pembina Tk. I
NIP. 19620811 198203 1 002
 SURAT KETERANGAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Ahli Waris dari SITI AISAH (almarhumah
menerangkan dengan sebenarnya bahwa SITI AISAH ( almarhumah ), telah meninggal dunia
pada tanggal 25-08-2018 di Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo
sebagai tempat tinggal terakhir.
Semasa hidupnya SITI AISAH (almarhumah) kawin sah dengan seorang bernama
MAS SALEH (Almarhum) yang telah meninggal dunia pada tanggal 07-12-1972, dan dalam
perkawinannya telah dikaruniai 4 ( empat ) orang anak bernama :

1 DEWI SUTIJAH GERILYATI, umur 69 Tahun, alamat Jl. Jl. Hayam Wuruk II/14 RT.001
RW.009 Desa Sawotratap Kecamatan Gedangan Kabupaten Sidoarjo
No. KTP/NIK. 3515165310500001

2. ABDUL HUSAIN, umur 66 Tahun, alamat Jl. Kertanegara 7F RT.004 RW.011 Desa
Sawotratap Kecamatan Gedangan Kabupaten Sidoarjo
No. KTP / NIK : 3515161803530001

3. LULUK ZAINUUROTIN, umur 63 Tahun, alamat Vila Bogor Indah Blok F.2/21 RT.003
RW.012 Kelurahan Ciparigi Kecamatan Kota Bogor Utara Jawa Barat.
No. KTP/NIK : 3271054101560017

4.RUMAITA, umur 46 Tahun, alamat Taman Buaran Indah IV Blok LC. 5/10
RT.009 RW.013 Kelurahan Penggilingan Kecamatan Cakung Kota Jakarta Timur.
No.KTP/NIK. : 3175064903720002

Demikian ahli waris dari SITI AISAH (almarhumah) adalah :

1.DEWI SUTIJAH GERILYATI 3. LULUK ZAINUUROTIN
2.ABDUL HUSAIN 4.

Bahwa diluar kami yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lain, dan ahli waris tersebut diatas
pada saat surat keterangan waris ini dibuat masih hidup.
Demikian Surat Keterangan Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah
dimana perlu, dan apabila dikemudian hari terdapat tuntutan hukum baik secara perdata maupun pidana
atas Surat KeteranganWaris ini, maka yang bertanggungjawab sepenuhnya adalah para Ahli Waris tanpa
melibatkan Camat, Lurah dan para saksi. Surat Keterangan Waris ini dipergunakan untuk pembagian Hak
Waris Bersama.

SAKSI – SAKSI : Sidoarjo, ……………………..

1.DJOKO PRANOTO PARA AHLI WARIS:

Ketua RW.004 Kranggan 1.DEWI SUTIJAH GERILYAH
2.H. MUNIF 2.ABDUL HUSAIN
Ketua RT.021 Kranggan 3 LULUK ZAINUUROTIN
3.ABD. ROSID 4.
Staf Kelurahan

Berdasarkan Keterangan Para Ahli Waris

Dan Para Saksi
Nomor Reg : 594.3/ /438.7.1.4/2018
NomorReg : 594.3/ /438.7.1/2018
Tanggal : ………………………….
Tanggal : ……………………………
Mengetahui ;
Mengetahui
LURAH SIDOKUMPUL
CAMAT SIDOARJO

Drs. AGUS MAULIDY, M.Si

MOH. YAMIN.
Pembina Tk 1
Penata Tk. I
NIP. 19620811 198203 1 002
NIP. 196308031982031002
 BE
RIT
A
AC
AR
A PROSES WARIS

Pada hari ini Tanggal telah menghadap kepada saya Lurah

Sidokumpul,ahli waris dari MOCHAMMAD HASYIM ADI (Almarhum) bernama :
1.Hj. MARIJAM , umur 73 Tahun, alamat Jl. Jaksa Agung Suprapto No.08 RT.003 RW.001
Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo
No. KTP/NIK. 3515084406560001 , alamat Dayu RT.028 RW.006
2.MOCH. ABAS IMAWAN, umur 51 Tahun, alamat Jl. R. Wijaya 1 RT.006 RW.001
Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo
No. KTP / NIK : 3515080210670005
3, MUHAKI RACHMAN, umur 49 Tahun, alamat Jl. Jagung Suprapto No.08 RT.003
RW.001Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo
No. KTP/NIK : 3515081612690005
4.RUMAITA , umur 46 Tahun, alamat Taman Buaran Indah IV Blok LC. 5/10
RT.009 RW.013 Kelurahan Penggilingan Kecamatan Cakung Kota Jakarta Timur.
No.KTP/NIK. : 3175064903720002

Para Ahli Waris tersebut telah menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, sudah tidak ada lagi ahli
waris yang lain, selain yang tercantum dalam berita acara ini.
Apabila dikemudian hari ada pihak – pihak lain yang mempermasalahkan proses waris tersebut,
ahli waris yang tercantum dalam berita acara ini akan bertanggungjawab sepenuhnya sesuai hukum yang
berlaku, tanpa melibatkan Kepala Kelurahan sebagai pejabat yang menguatkan Surat Keterangan Waris.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, ………………………..

Saksi - saksi PARA AHLI WARIS :

1.DJAROT SETYO NUGROHO 1.Hj. MARIYAM
Ketua RW.001 Balong 2.MOCH. ABAS IMAWAN
2.SADONO SUDARTONO 3.MUHAKI RACHMAN
Ketua RT.003 Balong 4.RUMAITA
3.ABD. ROSID
Staf Kelurahan

Nomor.Reg.594.3/ /438.7.1.4./2018
Mengetahui
Petugas Pemroses LURAH SIDOKUMPUL

SOBIYAH MOH. YAMIN

Penata Tk. I
NIP. 196308031982031002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para ahli waris MOCHAMMAD HASYIM ADI
(Almarhum) menyatakan dengan sebenarnya :

1. Bahwa keterangan didalam Surat Keterangan Waris sudah benar/sesuai dengan keadaan
yang sebenarnya, bahwa kami berani angkat sumpah dimana hal itu dibutuhkan.
2. Bahwa harta peninggalan dalam Surat Keterangan Waris tidak dalam sengketa dan tidak
pernah dijualbelikan.
3. Apabila dikemudian hari terdapat permasalahan terhadap Surat Keterangan Waris ini,
menjadi tanggungjawab kami para ahli waris baik secara pidana maupun perdata, tanpa
melibatkan camat, Kepala Kelurahan, para saksi dan petugas pemroses waris.
4. Bahwa kami akan menggunakan Surat Keterangan Waris ini sesuai dengan dan tidak
bertentangan dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
5. Bahwa semasa hidupnya almarhum menikah 1 ( satu) kali.

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagai lampiran tidak terpisahkan dari surat
keterangan waris yang telah kami tanda tangani/cap jempol dan berani angkat sumpah.

Sidoarjo, 2018

SAKSI - SAKSI : PARA AHLI WARIS :

1.Hj. MARIYAM
2.MOCH. ABAS IMAWAN
3.MUHAKI RACHMAN
4.RUMAITA.

1.Kakel : MOH. YAMIN

2.Sek. Kel. : ENDRO SETYO NUGROHO
 SURAT KETERANGAN WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Ahli Waris dari SITI ZULAICHA (almarhumah )
menerangkan dengan sebenarnya bahwa SITI ZULAICHA (almarhumah ), telah meninggal dunia pada tanggal 23
Juni 1995 di Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo sebagai tempat tinggal terakhir.
Semasa hidupnya SITI ZULAICHA (almarhumah) kawin sah dengan seorang bernama ACHMAD
RIFAI (almarhum ) yang telah meninggal dunia pada pada tanggal 19 April 2002 dan dalam perkawinannya telah
dikaruniai 3 ( tiga ) orang anak masing- masing bernama :
1 ACHMAD MUCHLIS (Almarhum), yang telah meninggal dunia pada tanggal 2 Januari 2014, dan semasa
hidupnya ACHMAD MUCHLIS (Almarhum) kawin sah dengan perempuan yang bernama HANDARIATI
yang kini masih hidup, umur 67 tahun, alamat Jl. Raung 47 RT.003 RW.003 Desa Pepelegi Kecamatan Waru
Kabupaten Sidoarjo , dalam perkawinannya tidak dikaruniai anak.
No.KTP./NIK. : 3515186508510001
2 .INDITH CHAMDIYAH umur 68 tahun, alamat Jl. Durian 25 RT.015 RW,005 Kelurahan Sekardangan
Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo.
No. KTP / NIK : 3515085904500001
3. ACHMAD SYAMSUDDIN, S.PD.( Almarhum ), telah meninggal dunia pada tanggal 03 Mei 2013, semasa
hidupnya ACHMAD SYAMSUDDIN (Almarhum) kawin sah dengan perempuan yang bernama IDA
KURNIATI YUNIWULAN yang kini masih hidup, umur 65 Tahun, alamat Jl. Singhamangaraja 14 RT.012
RW.003 Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo, dalam perkawinannya di karuniai
seorang anak yang bernama :
3.1.FITRI ABSHARI AYUNISTY.umur 23 Tahun, alamat Jl. Singhamangaraja 14 RT.012 RW.003
Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo
No. KTP/NIK : 3515084306950004
4.ANNA CHAULAH , umur 51 Tahun, alamat Jl. Sisingamangaraja 14A RT.012 RW.003 Kelurahan Sidokumpul
Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo.
No. KTP./NIK : 3515084601670001

Demikian ahli waris dari SITI ZULAICHA (almarhumah) adalah :

1.INDITH CHANDIYA 2.FITRI ABSHARI AYUNISTY 3. ANNA CHAULAH

Bahwa diluar kami yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lain, dan ahli waris tersebut diatas
pada saat surat keterangan waris ini dibuat masih hidup.
Demikian Surat Keterangan Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah
dimana perlu, dan apabila dikemudian hari terdapat tuntutan hukum baik secara perdata maupun pidana
atas Surat KeteranganWaris ini, maka yang bertanggungjawab sepenuhnya adalah para Ahli Waris tanpa
melibatkan Camat, Lurah dan para saksi. Surat Keterangan Waris ini dipergunakan untuk pembagian Hak
Waris Bersama.

Sidoarjo, ……………………..

SAKSI – SAKSI : PARA AHLI WARIS

1.HANDARIATI 1. INDITH CHAMDIYAH

Saudara Ipar
2.H. SUPRAYITNO 2. FITRI ABSHARI AYUNISTY
Ketua RW.003 Slautan
3.WAWAN GUNTORO 3. ANNA CHAULAH
Ketua RT.012 Slautan
4.ZAENAB
Kasi Pem. Kel. Sidokumpul
Mengetahui :
Berdasarkan Keterangan Para Ahli Waris,Saksi
Dan Kepala Kelurahan ;

NomorReg : 594.3/ /438.7.1/2019 Nomor Reg : 594.3/ /438.7.1.4/2019

Tanggal : …………………………… Tanggal : ………………………….

Mengetahui ;
CAMAT SIDOARJO LURAH SIDOKUMPUL

AGUSTIN IRIANI, SH MOH. YAMIN

Pembina Tk. I Penata Tk. I
NIP. 196208281986032015 NIP. 196308031982031002
Berdasarkan Keterangan Para Ahli Waris Nomor Reg : 594.3/ /438.7.1.4/2018
Tanggal : ………………………….

Mengetahui ;
LURAH SIDOKUMPUL

MOH. YAMIN.
Penata Tk. I

Dan Para Saksi

NomorReg : 594.3/ /438.7.1/2018

Tanggal : ……………………………

Mengetahui
CAMAT SIDOARJO

Drs. AGUS MAULIDY, M.Si

Pembina Tk 1
NIP. 19620811 198203 1 002
 Berdasarkan Keterangan Para Ahli Waris
Dan Para Saksi
Nomor Reg : : 594.3/ /438.7.1/201
Tanggal :

Mengetahui
CAMAT SIDOARJO

Drs. AGUS MAULIDY, M.Si

Pembina Tk 1
NIP. 19620811 198203 1 002
Berdasarkan Keterangan Para Ahli Waris
Dan Para Saksi
Nomor Reg : Nomor Reg : : 594.3/ /438.7.1/201
Tanggal : Tanggal :

Mengetahui Mengetahui
CAMAT SIDOARJO LURAH SIDOKUMPUL.

Drs. AGUS MAULIDY, M.Si MOH. YAMIN

Pembina Tk 1 Penata Tk. I
NIP. 19620811 198203 1 002 Nip. 196308031982031002

BERITA ACARA PROSES WARIS

Pada hari ini …………. Tanggal …………….. telah menghadap kepada saya Camat Sidoarjo,
ahli waris dari Almarhumah SITI AMINAH bernama :
1.PRAYOGO DEWAYANTO, umur 52 Tahun, alamat Jl. RAMAWIJAYA No.47 B RT.003
RW.002Kel. Surodikraman Kec. Ponorogo
No. KTP / NIK : 3573032507660002
2.NIMPUNO DEWANTORO , Drs, umur 50 Tahun, alamat Jl. Banyu Anyar Gg.2 RT.004
RW.001 Ds. Ketawang Kecamatan Gondanglegi Kabupaten Malang
No. KTP / NIK : 3507103112680006
3.NULLY ANANINGSIH DAMAYANTI, umur 47. Tahun, alamat Balong Tengah RT,004 RW.001
Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo
No. KTP / NIK : 3515085001710002

Para Ahli Waris tersebut telah menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, sudah tidak
ada lagi ahli waris yang lain, selain yang tercantum dalam berita acara ini.
Apabila dikemudian hari ada pihak – pihak lain yang mempermasalahkan proses waris
tersebut, ahli waris yang tercantum dalam berita acara ini akan bertanggungjawab sepenuhnya
sesuai hukum yang berlaku, tanpa melibatkan Camat sebagai pejabat yang menguatkan Surat
KeteranganWaris.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 2018
Mengetahui ;
Lurah Sidokumpul Para Ahli Waris :
1. PRAYOGO DEWAYANTO
2. NIMPUNO DEWANTORO
MOH. YAMIN 3. NULLY ANANINGSIH DAMAYANTI
Penata Tk. I
Nip. 196308031982031002

SAKSI – SAKSI
1.DJAROT SETYO NUGROHO
Ketua RW.001 Balong
2.SOEDJI HANDOKO
Ketua RT.004 Balong
3.ABD. ROSID
Staf Kelurahan Sidokumpul

Petugas Pemroses Nomor Reg : 594.3/ /404.8.1/2017

Mengetahui
Camat Sidoarjo

UNTUNG SUBAGYO
Drs. AGUS MAULIDY, M.Si
Pembina Tk. I
NIP. 19620811 198203 1 002

SURAT KETERANGAN WARIS

 Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Ahli Waris dari almarhumah SITI AMINAH
menerangkan dengan sebenarnya bahwa almarhumah SITI AMINAH telah meninggal dunia
pada tanggal 15 Agustus 2017 di Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten
Sidoarjo sebagai tempat tinggal terakhir.
Semasa hidupnya almarhumah SITI AMINAH kawin sah dengan H.UMAR SALEH (
Almarhum ) yang kini sudah meninggal dunia pada tanggal 7 April 2001 dan dalam perkawinan
telah dikarunia
3 ( tiga ) orang anak bernama :
1. PRAYOGO DEWAYANTO, umur 52 Tahun, alamat Jl. RAMAWIJAYA No.47 B RT.003
RW.002Kel. Surodikraman Kec. Ponorogo
No. KTP / NIK : 3573032507660002
2. NIMPUNO DEWANTORO , Drs, umur 50 Tahun, alamat Jl. Banyu Anyar Gg.2 RT.004
RW.001
Ds. Ketawang Kecamatan Gondanglegi Kabupaten Malang
No. KTP / NIK : 3507103112680006
3. NULLY ANANINGSIH DAMAYANTI, umur 47. Tahun, alamat Balong Tengah RT,004
RW.001
Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo
No. KTP / NIK : 3515085001710002

Demikian ahli waris dari almarhumah SITI AMINAH adalah :

1. PRAYOGO DEWAYANTO
2. NIMPUNO DEWANTORO
3. NULLY ANANINGSIH DAMAYANTI

Bahwa diluar kami yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lain, dan ahli waris
tersebut diatas pada saat surat keterangan waris ini dibuat masih hidup.
Demikian Surat Keterangan Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan berani angkat
sumpah dimana perlu, dan apabila dikemudian hari terdapat tuntutan hukum baik secara perdata
maupun pidana atas Surat KeteranganWaris ini, maka yang bertanggungjawab sepenuhnya
adalah para Ahli Waris tanpa melibatkan Camat, Kepala Kelurahan dan para saksi. Surat
Keterangan Waris ini dipergunakan pengambilan Tabungan di BRI BRITAMA An. SITI AMINAH
dengan No. Rek. 0086-01-034019-50-4 dan Pembagian Hak Waris Bersama.

SAKSI – SAKSI Sidoarjo, 2018

1.DJAROT SETYO NUGROHO Para Ahli Waris :
Ketua RW.001 Balong 1.PRAYOGO DEWAYANTO
2.SOEDJI HANDOKO 2.NIMPUNO DEWANTORO
Ketua RT.004 Balong 3.NULLY ANANINGSIH DAMAYANTI
3.ABD. ROSID
Staf Kelurahan Sidokumpul
1.
Berdasarkan Keterangan Para Ahli Waris Nomor Reg : 594.3/
Dan Para Saksi /438.7.1.4/2017
NomorReg : 594.3/ /438.7.1 /2018 Tanggal : 2018
Tanggal : 2018 Mengetahui :
LURAH SIDOKUMPUL
Mengetahui
CAMAT SIDOARJO

MOH. YAMIN
PENATA
Drs. AGUS MAULIDY, M.Si NIP. 196308031982031002
Pembina Tk 1
NIP. 19620811 198203 1 002
 BERITA ACARA PROSES WARIS

Pada hari ini Tanggal telah menghadap kepada saya Kepala Kelurahan
Sidokumpul, ahli waris dari Almarhumah SITI AMINAH bernama :
1.PRAYOGO DEWAYANTO, umur 52 Tahun, alamat Jl. RAMAWIJAYA No.47 B RT.003
RW.002Kel. Surodikraman Kec. Ponorogo
No. KTP / NIK : 3573032507660002
2.NIMPUNO DEWANTORO , Drs, umur 50 Tahun, alamat Jl. Banyu Anyar Gg.2 RT.004
RW.001
Ds. Ketawang Kecamatan Gondanglegi Kabupaten Malang
No. KTP / NIK : 3507103112680006
3.NULLY ANANINGSIH DAMAYANTI, umur 47. Tahun, alamat Balong Tengah RT,004 RW.001
Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo
No. KTP / NIK : 3515085001710002
Para Ahli Waris tersebut telah menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, sudah tidak
ada lagi ahli waris yang lain, selain yang tercantum dalam berita acara ini.
Apabila dikemudian hari ada pihak – pihak lain yang mempermasalahkan proses waris
tersebut, ahli waris yang tercantum dalam berita acara ini akan bertanggungjawab sepenuhnya
sesuai hukum yang berlaku, tanpa melibatkan Kepala Kelurahan sebagai pejabat yang
menguatkan Surat Keterangan Waris.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 2018
Para Ahli Waris :
Saksi - saksi 1. PRAYOGO DEWAYANTO
2. NIMPUNO DEWANTORO
1. DJAROT SETYO NUGROHO 3. NULLY ANANINGSIH DAMAYANTI
Ketua RW.001 Balong
2. SOEDJI HANDOKO NomorReg : 594.3/ /404.8.1.4./2017
Ketua RT.004 Balong Mengetahui
3. ABD. ROSID Mengetahui Lurah Sidokumpul
Staf Kelurahan Sidokumpul

MOH. YAMIN
Petugas Pemroses Penata
NIP. 196308031982031008

SURSURAT t sumpah.
SOBIYAH
 BERITA ACARA PROSES WARIS

Pada hari ini …………. Tanggal … ………….. telah menghadap kepada saya
Camat Sidoarjo, ahli waris dari MARDLIYAH ( Almarhumah ) bernama :

1.MUCHAMAD FUAD AFFANDI (Keponakan), umur 44 Tahun, alamat Dsn. Gedang

Klutuk RT.004RW.002 Ds. Gedang Klutuk Kec. Tarik Kab. Sidoarjo,
No. KTP / NIK. 3515010504740003
2.JOHAN WAHYUDI, SE(Keponakan). umur 40 Tahun, alamat Perum Taman Puspa
Sari Blok T/11 RT.020 RW.005Kecamatan Candi Kabupaten Sidoarjo
No.KTP/NIK. : 3515081006780007
3.DIAN FITRI AGUSTIN (Keponakan), umur 38 Tahun, alamat Jl. Sunan Muria RT.002
RW.001 Desa Sugihwaras Kecamatan Candi. Kabupaten Sidoarjo’
No. KTP/NIK. : 3515074508800002
4.CHRISTIN AGUSTINA (Keponakan), umur 36 Tahun, alamat Jl. Sunan Muria RT.002
RW.001 Desa Sugihwaras Kecamatan Candi. Kabupaten Sidoarjo’
No. KTP./NIK. : 3515074908820001

Ahli Waris tersebut telah menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, sudah tidak
ada lagi ahli waris yang lain, selain yang tercantum dalam berita acara ini.
Apabila dikemudian hari ada pihak – pihak lain yang mempermasalahkan proses
waris tersebut, ahli waris yang tercantum dalam berita acara ini akan bertanggungjawab
sepenuhnya sesuai hukum yang berlaku, tanpa melibatkan Camat sebagai pejabat
yang menguatkan Surat KeteranganWaris.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, ……………………….

Mengetahui :

LURAH - SIDOKUMPUL PARA AHLI WARIS :

1. MUCHAMAD FUAD AFFANDI

2. JOHAN WAHYUDI, SE
3. DIAN FITRI AGUSTIN
MOH. YAMIN . 4. CHRISTIN AGUSTINA
Penata Tk. I
Nip. 196308031982031002

SAKSI – SAKSI
1. H. SUPRAYITNO
Ketua RW.003 Slautan
2 GUNAWAN
Ketua RT.013 Slautan
3 ABD. ROSID
Staf. Kel. Sidokumpul

Nomor Reg : 594.3/ /438.7.1./2018

Mengetahui :
Petugas Pemroses CAMAT SIDOARJO

UNTUNG SUBAGYO Drs. AGUS MAULIDY, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19620811 198203 1 002
 SURAT KETERANGAN WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Ahli Waris dari MARDLIYAH (almarhumah)
menerangkan dengan sebenarnya bahwa MARDLIYAH (almarhumah) telah meninggal dunia
pada tanggal 01 Oktober 2018 di Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten
Sidoarjo sebagai tempat tinggal terakhir.

Semasa hidupnya MARDLIYAH (almarhumah) kawin sah dengan ACHMAD RIDWAN

(almarhum) dimana perkawinannya diakhiri dengan perceraian dan dalam perkawinan tidak
dikaruniahi anak.
Selanjutnya MARDLIYAH (almarhumah) mempunyai 1 (satu) orang saudara kandung
yang bernama SITI RODLIYAH (almarhumah) yang telah meninggal dunia pada tanggal 6
April 2006, semasa hidupnya SITI RODLIYAH (almarhumah) kawin sah dengan seorang
bernama ABDUL BAHAK (almarhum) yang telah meninggal dunia pada tanggal 17 Mei
2015 dan dalam perkawinannya dikarunia 4 ( empat ) orang anak masing masing bernama :

1.MUCHAMAD FUAD AFFANDI (Keponakan), umur 44 Tahun, alamat Dsn. Gedang Klutuk
RT.004RW.002 Ds. Gedang Klutuk Kec. Tarik Kab. Sidoarjo,
No. KTP / NIK. 3515010504740003
2.JOHAN WAHYUDI, SE (Keponakan). umur 40 Tahun, alamat Perum Taman Puspa Sari Blok
T/11 RT.020 RW.005 Kecamatan Candi Kabupaten Sidoarjo
No.KTP/NIK. : 3515081006780007
3.DIAN FITRI AGUSTIN (Keponakan ), umur 38 Tahun, alamat Jl. Sunan Muria RT.002
RW.001 Desa Sugihwaras Kecamatan Candi. Kabupaten Sidoarjo’
No. KTP/NIK. : 3515074508800002
4.CHRISTIN AGUSTINA(Keponakan ), umur 36 Tahun, alamat Jl. Sunan Muria RT.002
RW.001 Desa Sugihwaras Kecamatan Candi. Kabupaten Sidoarjo’
No. KTP./NIK. : 3515074908820001

Demikian ahli waris dari MARDLIYAH (almarhumah) adalah :

1. MUCHAMAD FUAD AFFANDI 3. DIAN FITRI AGUSTIN

2. JOHAN WAHYUDI, SE. 4. CHRISTIN AGUSTINAH

Bahwa diluar kami yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lain, dan ahli waris
tersebut diatas pada saat surat keterangan waris ini dibuat masih hidup.

Demikian Surat Keterangan Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan berani angkat
sumpah dimana perlu, dan apabila dikemudian hari terdapat tuntutan hukum baik secara
perdata maupun pidana atas Surat KeteranganWaris ini, maka yang bertanggungjawab
sepenuhnya adalah para Ahli Waris tanpa melibatkan Camat, Kepala Kelurahan dan para saksi.
Surat Keterangan Waris ini dipergunakan untuk melengkapi adminitrasi klaim Asuransi
Kredit di Bank Mandiri Kantor Cabang Surabaya No. Rek. 2752802326560 An.
MARDLIYAH dan Pembagian Hak Waris Bersama.

Sidoarjo, …………………….

SAKSI – SAKSI PARA AHLI WARIS :

1.H. SUPRAYITNO 1. MUCHAMAD FUAD AFFANDI

Ketua RW.003 Slautan 2. JOHAN WAHYUDI, SE.
2 GUNAWAN 3. DIAN FITRI AGUSTIN
Ketua RT.013 Slautan 4. CHRISTIN AGUSTINAH
3.ABD. ROSID
Staf. Kel. Sidokumpul

Berdasarkan Keterangan Para Ahli Waris

Dan Para Saksi
Nomor Reg : Nomor Reg : : 594.3/ /438.7.
Tanggal : Tanggal :

Mengetahui Mengetahui
CAMAT SIDOARJO LURAH SIDOKUMPUL.

Drs. AGUS MAULIDY, M.Si MOH. YAMIN

Pembina Tk 1 Penata Tk. I
NIP. 19620811 198203 1 002 Nip. 196308031982031002
 BERITA ACARA PROSES WARIS

Pada hari ini …………. Tanggal ..…………….. telah menghadap kepada saya
Kepala Kelurahan Sidokumpul ahli waris dari MARDLIYAH ( almarhumah) bernama :
1.MUCHAMAD FUAD AFFANDI (Keponakan) umur 44 Tahun, alamat Dsn.Gedang
Klutuk RT.004RW.002 Ds. Gedang Klutuk Kec. Tarik Kab. Sidoarjo,
No. KTP / NIK. 3515010504740003
2.JOHAN WAHYUDI, SE. (Keponakan) umur 40 Tahun, alamat Perum Taman Puspa
Sari Blok T/11 RT.020 RW.005 Kecamatan Candi Kabupaten Sidoarjo
No.KTP/NIK. : 3515081006780007
3.DIAN FITRI AGUSTIN (Keponakan), umur 38 Tahun, alamat Jl. Sunan Muria
RT.002 RW.001 Desa Sugihwaras Kecamatan Candi. Kabupaten Sidoarjo’
No. KTP/NIK. : 3515074508800002
4.CHRISTIN AGUSTINA (Keponakan ), umur 36 Tahun, alamat Jl. Sunan Muria
RT.002 RW.001 Desa Sugihwaras Kecamatan Candi. Kabupaten Sidoarjo’
No. KTP./NIK. : 3515074908820001

Para Ahli Waris tersebut telah menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, sudah tidak
ada lagi ahli waris yang lain, selain yang tercantum dalam berita acara ini.
Apabila dikemudian hari ada pihak–pihak lain yang mempermasalahkan proses waris
tersebut, ahli waris yang tercantum dalam berita acara ini akan bertanggungjawab sepenuhnya
sesuai hukum yang berlaku, tanpa melibatkan Kepala Kelurahan sebagai pejabat yang
menguatkan Surat Keterangan Waris.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, ………………………

SAKSI – SAKSI : PARA AHLI WARIS :

1.H. SUPRAYITNO 1. MUCHAMAD FUAD AFFANDI

Ketua RW.003 Slautan 2. JOHAN WAHYUDI, SE.
2 GUNAWAN 3. DIAN FITRI AGUSTIN
Ketua RT.013 Slautan 4. CHRISTIN AGUSTINA
3 ABD. ROSID
Staf. Kel. Sidokumpul
.

NomorReg. 594.3/ /438.7.1.4/2018

Mengetahui
Petugas Pemroses LURAH SIDOKUMPUL

SOBIYAH MOH. YAMIN

Penata Tk. I
Nip. 196309031982031002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para ahli waris MARDLIYAH (almarhumah)
menyatakan dengan sebenarnya :
1. Bahwa keterangan didalam Surat Keterangan Waris sudah benar/sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya, bahwa kami berani angkat sumpah dimana hal itu
dibutuhkan.
2. Bahwa harta peninggalan dalam Surat Keterangan Waris tidak dalam sengketa dan
tidak pernah dijualbelikan.
3. Apabila dikemudian hari terdapat permasalahan terhadap Surat Keterangan Waris
ini, menjadi tanggungjawab kami para ahli waris baik secara pidana maupun
perdata, tanpa melibatkan camat, Kepala Kelurahan, para saksi dan petugas
pemroses waris.
4. Bahwa kami akan menggunakan Surat Keterangan Waris ini sesuai dengan dan
tidak bertentangan dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
5. Bahwa semasa hidupnya almarhum menikah 1 ( Satu ) Kali tetapi diakhiri dengan
perceraian.

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagai lampiran tidak terpisahkan dari
surat keterangan waris yang telah kami tanda tangani/cap jempol dan berani angkat
sumpah.

Sidoarjo, ....................................
SAKSI - SAKSI : PARA AHLI WARIS :
1.MUCHAMAD FUAD AFFANDI
2.JOHAN WAHYUDI, SE.
3.DIAN FITRI AGUSTIN
4.CHRISTIN AGUSTINAH

1.Kakel : MOH. YAMIN

2.Sek. Kel.. : ENDRO SETYO WIDODO

 BERITA ACARA PROSES WARIS

Pada hari ini …………. Tanggal …………….. telah menghadap kepada saya
Kepala Kelurahan Sidokumpul, para ahli waris dari KUSTINI ( Almarhumah ) bernama :

1.NURIPAH ( Ibu Kandung ), umur 75 Tahun, alamat Jl. Kombes Pol Duryat 12
RT.001 RW.001 Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo.
No.KTP/NIK : 3515086004450002

Para Ahli Waris tersebut telah menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,

sudah tidak ada lagi ahli waris yang lain, selain yang tercantum dalam berita acara ini.

Apabila dikemudian hari ada pihak – pihak lain yang mempermasalahkan proses waris
tersebut, ahli waris yang tercantum dalam berita acara ini akan bertanggungjawab sepenuhnya
sesuai hukum yang berlaku, tanpa melibatkan Lurah sebagai pejabat yang menguatkan Surat
Keterangan Waris.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo,
SAKSI--SAKSI : ……………
1.SETYO NUGROHO ……..
( Ketua RW.001 Balong )
2.Ir. LUKMAN SETIAWAN
( Ketua RT.001 Balong ) PARA
3.ABD. ROSID WARIS
( Staf Kelurahan Sidokumpul )

NURIP

etugas Pemroses NomorReg

594.3/
/438.7.1.4
SOBIYAH
Mengetah
LURAH
SIDOKUM

MOH. YAM
Penata Tk
Nip.
19630803
31002
 SURAT KETERANGAN WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Ahli Waris dari KUSTINI (almarhumah)
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa KUSTINI (almarhumah) telah meninggal
dunia pada tanggal 30 September 2017 di Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo
Kabupaten Sidoarjo sebagai tempat tinggal terakhir.

Semasa hidupnya KUSTINI (almarhumah) belum pernah kawin dan masih memiliki
orang tua kandung bernama :
1.Almarhum SUKUR (Ayah Kandung) yang telah meninggal dunia pada tanggal
27 Januari 1998.
2.NURIPAH ( Ibu kandung ), umur 75 Tahun, alamat Jl. KOMBES POL DURYAT 12
RT.001RW.001 Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo.
No.KTP/NIK : 3515086004450002

Demikian ahli waris dari KUSTINI (almarhumah) adalah :

1.NURIPAH
Bahwa diluar kami yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lain, dan ahli waris
tersebut diatas pada saat surat keterangan waris ini dibuat masih hidup.
Demikian Surat Keterangan Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan berani
angkat sumpah dimana perlu, dan apabila dikemudian hari terdapat tuntutan hukum baik
secara perdata maupun pidana atas Surat KeteranganWaris ini, maka yang
bertanggungjawab sepenuhnya adalah Ahli Waris tanpa melibatkan Camat, Kepala
Kelurahan dan para saksi. Surat Keterangan Waris ini dipergunakan untuk Pengambilan
Sertifikat An. KUSTINI di Kantor BPN Kabupaten Sidoarjo.

Sidoarjo,…………………………..
SAKSI-SAKSI :

1.DJAROT SETYO NUGROHO

Ketua RW. 001 Balong PARA AHLI WARIS
2.Ir. LUKMAN SETIAWAN
Ketua RT.001 Balong
3.ABD. ROSID
Staf. Kel. Sidokumpul

NURIPAH

Berdasarkan Keterangan Para Ahli

Waris
Dan Para Saksi NomorReg : 594.3/
NomorReg: 594.3/ /438.7.1./2018 /438.7.1.4/2018
Tanggal : Tanggal :

Mengetahui Mengetahui
CAMAT SIDOARJO LURAH SIDOKUMPUL

Drs. AGUS MAULIDY, M.Si MOH. YAMIN

Pembina Tk 1 Penata Tk. I
NIP. 19620811 198203 1 002 Nip. 196308031982031002
 BERITA ACARA PROSES WARIS

Pada hari ini …………. Tanggal ……………….. telah menghadap kepada saya

Camat Sidoarjo, ahli waris dari KUSTINI (almarhumah) bernama :

1.NURIPAH (Ibu kandung) umur 75 Tahun, Jl. Kombes Pol. Duryat 12 RT.001 RW.001
Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo.
No.KTP/NIK : 3515086004450002

Para Ahli Waris tersebut telah menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, sudah tidak
ada lagi ahli waris yang lain, selain yang tercantum dalam berita acara ini.

Apabila dikemudian hari ada pihak – pihak lain yang mempermasalahkan proses waris
tersebut, ahli waris yang tercantum dalam berita acara ini akan bertanggungjawab
sepenuhnya sesuai hukum yang berlaku, tanpa melibatkan Camat sebagai pejabat yang
menguatkan Surat KeteranganWaris.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 2018
Mengetahui ;
Lurah Sidokumpul PARA AHLI WARIS :

MOH. YAMIN
NURIPAH
Penata Tk. I
Nip. 196308031982031002

SAKSI – SAKSI
1.DJAROT SETYO NUGROHO
Ketua RW.001 Balong
2.Ir. LUKMAN SETIAWAN
Ketua RT.001 Balong
3.ABD. ROSID
Staf Kelurahan Sidokumpul

Petugas Pemroses Nomor Reg : 594.3/

/438.7.1/2017
Mengetahui
Camat Sidoarjo

UNTUNG SUBAGYO
Drs. AGUS MAULIDY, M.Si
Pembina Tk. I
NIP. 19620811 198203 1 002
 Bahwa diluar kami yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lain, dan ahli waris
tersebut diatas pada saat surat keterangan waris ini dibuat masih hidup.
Demikian Surat Keterangan Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan berani
angkat sumpah dimana perlu, dan apabila dikemudian hari terdapat tuntutan hukum baik
secara perdata maupun pidana atas Surat KeteranganWaris ini, maka yang
bertanggungjawab sepenuhnya adalah para Ahli Waris tanpa melibatkan Camat, Kepala
Kelurahan dan para saksi. Surat Keterangan Waris ini dipergunakan untuk Pembagian Hak
Waris Bersama dan Pengurusan Sertifikat.

SAKSI – SAKSI Sidoarjo, Juni 2018

1.EKO HANDOKO Para Ahli Waris :
Ketua RW. Sidomukti 1.BASUKI RAHMAT
2.PURWANTO 2.DJAMILAH
Ketua RT.010 Sidomukti 3.ALIMAH
3.ZAENAB 4.SUKARDI
Kasi Pem. Kel. Sidokumpul 5.HARSONO

Berdasarkan Keterangan Para Ahli Waris

Dan Para Saksi
NomorReg : 594.3/ /438.7.1./2018
Tanggal : NomorReg : 594.3/ /438.7.1.4/2018
Tanggal :
Mengetahui Disaksikan dan dibenarkan oleh
CAMAT SIDOARJO KEPALA KELURAHAN SIDOKUMPUL

Drs. AGUS MAULIDY, M.Si MOH. YAMIN

Pembina Tk 1 Penata Tk. I
NIP. 19620811 198203 1 002 Nip. 196308031982031002
SURAT KETERANGAN WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Ahli Waris dari almarhumah SULIYAH
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa almarhumah SULIYAH telah meninggal dunia
pada tanggal 28 Agustus 2017 di Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo
Kabupaten Sidoarjo sebagai tempat tinggal terakhir.
Semasa hidupnya almarhumah SULIYAH kawin sah dengan DJALI almarhum
yang kini sudah meninggal dunia pada tanggal 16 Mei 1976 dan dalam perkawinan
telah dikarunia 5 ( lima ) orang anakbernama :
1. BASUKI RAHMAT, umur 57 Tahun, alamat Lingk Langon Kapal RT….RW…
Desa Kapal Kecamatan Mengwi Kabupaten Bandung Provinsi Bali
No. KTP / NIK : 5103021302610001
2.DJAMILAH, umur 55 Tahun, alamat Perum Griya Nirwana C2/12 RT.002 RW.015
Desa Sumorame Kecamatan Candi Kabupaten Sidoarjo
No. KTP / NIK : 3515064101630011
3.ALIMAH, umur 47 Tahun, alamat Sidomukti I/120 RT.010 RW.002 Kelurahan
Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo
No. KTP / NIK : 3515085810710001
4.SUKARDI, umur 45 Tahun, alamat Jl. Letjen Sutoyo No.25 RT.001 RW.001
Desa Medaeng Kecamatan Waru Kabupaten Sidoarjo
No. KTP / NIK : 3515180211730005
5.HARSONO , umur 42 Tahun, alamat Sidomukti I/120 RT.010 RW.002 Kelurahan
Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo
No. KTP / NIK : 3515081410760009.

Demikian ahli waris dari almarhumah SULIYAH adalah :

1. BASUKI RAHMAT 4.SUKARDI
2. DJAMILAH 5.HARSONO
3. ALIMAH
Bahwa diluar kami yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lain, dan ahli
waris tersebut diatas pada saat surat keterangan waris ini dibuat masih hidup.
Demikian Surat Keterangan Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan berani
angkat sumpah dimana perlu, dan apabila dikemudian hari terdapat tuntutan hukum
baik secara perdata maupun pidana atas Surat KeteranganWaris ini, maka yang
bertanggungjawab sepenuhnya adalah para Ahli Waris tanpa melibatkan Camat,
Kepala Kelurahan dan para saksi. Surat Keterangan Waris ini dipergunakan untuk
Pembagian Hak Waris Bersama dan Pengurusan Sertifikat.

SAKSI – SAKSI Sidoarjo, Juni 2018

1.EKO HANDOKO Para Ahli Waris :
Ketua RW. Sidomukti 1.BASUKI RAHMAT
2.PURWANTO 2.DJAMILAH
Ketua RT.010 Sidomukti 3.ALIMAH
3.ZAENAB 4.SUKARDI
Kasi Pem. Kel. Sidokumpul 5.HARSONO

Berdasarkan Keterangan Para Ahli Waris

Dan Para Saksi
NomorReg : 594.3/ /438.7.1./2018
Tanggal : NomorReg : 594.3/ /438.7.1.4/2018
Tanggal :
Mengetahui Disaksikan dan dibenarkan oleh
CAMAT SIDOARJO KEPALA KELURAHAN SIDOKUMPUL

Drs. AGUS MAULIDY, M.Si MOH. YAMIN

Pembina Tk 1 Penata Tk. I
NIP. 19620811 198203 1 002 Nip. 196308031982031002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para ahli waris KUSTINI (almarhumah)
menyatakan dengan sebenarnya :
1. Bahwa keterangan didalam Surat Keterangan Waris sedah benar/sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya, bahwa kami berani angkat sumpah dimana hal itu
dibutuhkan.
2. Bahwa harta peninggalan dalam Surat Keterangan Waris tidak dalam sengketa dan
tidak pernah dijualbelikan.
3. Apabila dikemudian hari terdapat permasalahan terhadap Surat Keterangan Waris
ini, menjadi tanggungjawab kami para ahli waris baik secara pidana maupun
perdata, tanpa melibatkan camat, Kepala Kelurahan dan para saksi.
4. Bahwa kami akan menggunakan Surat Keterangan Waris ini sesuai dengan dan
tidak bertentangan dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
5. Bahwa semasa hidupnya almarhumah belum pernah menikah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagai lampiran tidak terpisahkan dari
surat keterangan waris yang telah kami tanda tangani/cap jempol dan berani angkat
sumpah.

Sidoarjo,
........................................

SAKSI - SAKSI : PARA AHLI WARIS

NURIPAH

1.Kades MOH. YAMIN

2.Sekdes ENDRO SETYO WIDODO
 BERITA ACARA PROSES WARIS

Pada hari ini …………. Tanggal …………….. telah menghadap kepada saya Camat
Sidoarjo, ahli waris dari Almarhum bernama :

1. DEFI EFRIDAH……………………, umur ……….. Tahun, alamat

………………………………..
No. KTP / NIK : ………………………….
2. ……………………, umur ……….. Tahun, alamat ………………………………..
No. KTP / NIK : ………………………….
3. ……………………, umur ……….. Tahun, alamat ………………………………..
No. KTP / NIK : ………………………….
4. ……………………, umur ……….. Tahun, alamat ………………………………..
No. KTP / NIK : ………………………….
5. ……………………, umur ……….. Tahun, alamat ………………………………..
No. KTP / NIK : ………………………….

Para Ahli Waris tersebut telah menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, sudah
tidak ada lagi ahli waris yang lain, selain yang tercantum dalam berita acara ini.
Apabila dikemudian hari ada pihak – pihak lain yang mempermasalahkan proses
waris tersebut, ahli waris yang tercantum dalam berita acara ini akan bertanggungjawab
sepenuhnya sesuai hukum yang berlaku, tanpa melibatkan Camat sebagai pejabat
yang menguatkan Surat KeteranganWaris.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 2017

Disaksikan dan dibenarkan oleh Para Ahli Waris :

KepalaDesa/Kelurahan ……………. 6. : ………………
7. : ………………
8. : Materai
9. : ………………
-------------------------------- 10. :
………………

SAKSI – SAKSI
2. …………………. : ……………..
3. …………………. : ……………..
Nomor Reg : 594.3/ /404.8.1/2017
Mengetahui
Petugas Pemroses Camat Sidoarjo

UNTUNG SUBAGYO Drs. AGUS MAULIDY, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19620811 198203 1 002

SURAT KETERANGAN WARIS

 Yang bertanda tangan dibawah ini,kami Ahli Waris dari almarhumah AMIMASDA
HILDA YANTI Menerangkan dengan sebenarnya bahwa almarhumah AMIMASDA
HILDA YANTI telah meninggal dunia pada tanggal 14-04-2018 di Kelurahan
Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo sebagai tempat tinggal terakhir.
Semasa hidupnya almarhumah AMIMASDA HILDA YANTI belum kawin dan
mempunyai orang tua laki-laki yang masih hidup dan 2 ( dua ) Saudara bernama :
1 M. ILYAS , umur 62 Tahun, alamat Slautan RT.013 RW.003 Kel. Sidokumpul Kec.
Sidoarjo.
No. KTP / NIK : 3515080911560002
2.ROSALINAH SAFITRI, umur 29 Tahun, alamat Slautan RT.013 RW.003 Kelurahan
Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo.
No. KTP / NIK : 3515086103890005
3.YOGA SANJAYA, umur 27, alamat Slautan RT.013 RW.003 Kelurahan Sidokumpul
Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo
No. KTP / NIK : 3515082010910007

Demikian ahli waris dari almarhumah AMIMASDA HILDA YANTI adalah :

1. M. ILYAS
2. ROSALINAH SAFITRI
3. YOGA SANJAYA

Bahwa diluar kami yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lain, dan ahl
iwaris tersebut diatas pada saat surat keterangan waris ini dibuat masih hidup.
Demikian Surat Keterangan Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan berani angkat
sumpah dimana perlu, dan apabila dikemudian hari terdapat tuntutan hukum baik
secara perdata maupun pidana atas Surat KeteranganWaris ini, maka yang
bertanggungjawab sepenuhnya adalah para Ahli Waris tanpa melibatkan Camat,
Kepala Kelurahan dan para saksi. Surat Keterangan Waris ini dipergunakan untuk
pengambilan Tabungan di Bank BCA dengan No. Rekening 018059T 30/09/2015 di
Bank BCA Sidoarjo.

SAKSI – SAKSI Sidoarjo, 28 Maret 2018

1.DIDIET SOEGIARTO. PARA AHLI WARIS
Ketua RW.003 Slautan 1. M. ILYAS
2.GUNAWAN 2. ROSALINAH SAFITRI
Ketua RT.013 Slautan 3. YOGA SANJAYA
3.ABD. ROSID
Staf Kelurahan SDidokumpul

NomorReg :594.3/ /438.7.1.4/2018

Tanggal: Maret 2018
Disaksikan dan dibenarkan oleh
KEPALA KELURAHAN SIDOKUMPUL

OH. YAMIN
Penata Tk. I
IP. 19630803 198203 1 002

NomorReg : 594.3/
/438.7.1.4/2018
Tanggal : Maret
2018
Disaksikan dan
dibenarkan oleh
KEPALA KELURAHAN
SIDOKUMPUL. MOH.
 BERITA ACARA PROSES WARIS

Pada hari ini …………. Tanggal …………….. telah menghadap kepada saya Kepala
Desa …………., ahli waris dari Almarhum ……………………………… bernama :

11. ……………………, umur ……….. Tahun, alamat ………………………………..

No. KTP / NIK : ………………………….
12. ……………………, umur ……….. Tahun, alamat ………………………………..
No. KTP / NIK : ………………………….
13. ……………………, umur ……….. Tahun, alamat ………………………………..
No. KTP / NIK : ………………………….
14. ……………………, umur ……….. Tahun, alamat ………………………………..
No. KTP / NIK : ………………………….
15. ……………………, umur ……….. Tahun, alamat ………………………………..
No. KTP / NIK : ………………………….

Para Ahli Waris tersebut telah menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, sudah
tidak ada lagi ahli waris yang lain, selain yang tercantum dalam berita acara ini.
Apabila dikemudian hari ada pihak – pihak lain yang mempermasalahkan proses
waris tersebut, ahli waris yang tercantum dalam berita acara ini akan bertanggungjawab
sepenuhnya sesuai hukum yang berlaku, tanpa melibatkan KepalaDesa sebagai
pejabat yang menguatkan Surat Keterangan Waris.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 2017

Saksi - saksi Para Ahli Waris :

1. : ………………
16. .......................................
2. : ………………
17. ....................................... 3. : materai
4. : ………………
18. : ………………

NomorReg : 594.3/ /404.8...../2017

Mengetahui
Petugas Pemroses Kepala Desa/Kelurahan.......,

---------------------------------- ------------------------------------
 Semasa hidupnya almarhumah AMIMASDA HILDA YANTI belum kawin sah
dengan ……………… yang kini masih hidup / sudah meninggal dunia pada tanggal
……………… dan dalam perkawinan telah dikarunia …. (…….) orang anakbernama :
 BERITA ACARA PROSES WARIS

Pada hari ini …………Tanggal ……………………….telah menghadap kepada saya

Camat Sidoarjo, ahli waris dari Almarhumah SULIYAH bernama :

1. BASUKI RAHMAT, umur 57 Tahun, alamat Lingk Langon Kapal RT….RW…

Desa Kapal Kecamatan Mengwi Kabupaten Bandung Provinsi Bali
No. KTP / NIK : 5103021302610001
2. DJAMILAH, umur 55 Tahun, alamat Perum Griya Nirwana C2/12 RT.002 RW.015
Desa Sumorame Kecamatan Candi Kabupaten Sidoarjo
No. KTP / NIK : 3515064101630011
3. ALIMAH, umur 47 Tahun, alamat Sidomukti I/120 RT.010 RW.002 Kelurahan
Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo
No. KTP / NIK : 3515085810710001
4. SUKARDI, umur 45 Tahun, alamat Jl. Letjen Sutoyo No.25 RT.001 RW.001
Desa Medaeng Kecamatan Waru Kabupaten Sidoarjo
No. KTP / NIK : 3515180211730005
5. HARSONO , umur 42 Tahun, alamat Sidomukti I/120 RT.010 RW.002 Kelurahan
Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo
No. KTP / NIK : 3515081410760009.

Para Ahli Waris tersebut telah menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, sudah
tidak ada lagi ahli waris yang lain, selain yang tercantum dalam berita acara ini.
Apabila dikemudian hari ada pihak – pihak lain yang mempermasalahkan proses
waris tersebut, ahli waris yang tercantum dalam berita acara ini akan bertanggungjawab
sepenuhnya sesuai hukum yang berlaku, tanpa melibatkan Camat sebagai pejabat
yang menguatkan Surat KeteranganWaris.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, Juni 2018

Disaksikan dan dibenarkan oleh Para Ahli Waris :

Kepala Kelurahan Sidokumpul 1. BASUKI RAHMAT
2. DJAMILAH
3. ALIMAH
4. SUKARDI
5. HARSONO
MOH. YAMIN
Penata Tk. I
NIP. 19630803 198203 1 002

SAKSI – SAKSI
1.EKO HANDOKO
Ketua RW.002 Sidomukti
2.PURWANTO
Ketua RT.010 Sidomukti
3.ZAENAB
Kasi Pem. Kel. Sidokumpul Nomor Reg : 594.3/ /438.7.1/2018
Mengetahui
Petugas Pemroses Camat Sidoarjo
UNTUNG SUBAGYO Drs. AGUS MAULIDY, M.Si
Pembina Tk. I
NIP. 19620811 198203 1 002

SURAT KETERANGAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Ahli Waris dari almarhumah SULIYAH
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa almarhumah SULIYAH telah meninggal dunia
pada tanggal 28 Agustus 2017 di Kelurahan Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo
Kabupaten Sidoarjo sebagai tempat tinggal terakhir.
Semasa hidupnya almarhumah SULIYAH kawin sah dengan DJALI almarhum
yang kini sudah meninggal dunia pada tanggal 16 Mei 1976 dan dalam perkawinan
telah dikarunia 5 ( lima ) orang anakbernama :
1. BASUKI RAHMAT, umur 57 Tahun, alamat Lingk Langon Kapal RT….RW…
Desa Kapal Kecamatan Mengwi Kabupaten Bandung Provinsi Bali
No. KTP / NIK : 5103021302610001
2.DJAMILAH, umur 55 Tahun, alamat Perum Griya Nirwana C2/12 RT.002 RW.015
Desa Sumorame Kecamatan Candi Kabupaten Sidoarjo
No. KTP / NIK : 3515064101630011
3.ALIMAH, umur 47 Tahun, alamat Sidomukti I/120 RT.010 RW.002 Kelurahan
Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo
No. KTP / NIK : 3515085810710001
4.SUKARDI, umur 45 Tahun, alamat Jl. Letjen Sutoyo No.25 RT.001 RW.001
Desa Medaeng Kecamatan Waru Kabupaten Sidoarjo
No. KTP / NIK : 3515180211730005
5.HARSONO , umur 42 Tahun, alamat Sidomukti I/120 RT.010 RW.002 Kelurahan
Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo
No. KTP / NIK : 3515081410760009.

Demikian ahli waris dari almarhumah SULIYAH adalah :

1. BASUKI RAHMAT 4.SUKARDI
2. DJAMILAH 5.HARSONO
3. ALIMAH
Bahwa diluar kami yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lain, dan ahli waris
tersebut diatas pada saat surat keterangan waris ini dibuat masih hidup.
Demikian Surat Keterangan Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan berani angkat
sumpah dimana perlu, dan apabila dikemudian hari terdapat tuntutan hukum baik
secara perdata maupun pidana atas Surat KeteranganWaris ini, maka yang
bertanggungjawab sepenuhnya adalah para Ahli Waris tanpa melibatkan Camat,
Kepala Kelurahan dan para saksi. Surat Keterangan Waris ini dipergunakan untuk
Pembagian Hak Waris Bersama dan Pengurusan Sertifikat.
SAKSI – SAKSI Sidoarjo, Juni 2018
1.EKO HANDOKO Para Ahli Waris :
Ketua RW. Sidomukti 1.BASUKI RAHMAT
2.PURWANTO 2.DJAMILAH
Ketua RT.010 Sidomukti 3.ALIMAH
3.ZAENAB 4.SUKARDI
Kasi Pem. Kel. Sidokumpul 5.HARSONO

Berdasarkan Keterangan Para Ahli Waris

Dan Para Saksi
NomorReg : 594.3/ /438.7.1./2018
Tanggal : NomorReg : 594.3/ /438.7.1.4/2018
Tanggal :
Mengetahui Disaksikan dan dibenarkan oleh
CAMAT SIDOARJO KEPALA KELURAHAN SIDOKUMPUL

Drs. AGUS MAULIDY, M.Si MOH. YAMIN

Pembina Tk 1 Penata Tk. I
NIP. 19620811 198203 1 002 Nip. 196308031982031002

BERITA ACARA PROSES WARIS

Pada hari ini …………. Tanggal …………….. telah menghadap kepada saya Kepala
Kelurahan Sidokumpul, ahli waris dari Almarhumah SULIYAH bernama :

1. BASUKI RAHMAT, umur 57 Tahun, alamat Lingk Langon Kapal RT….RW…

Desa Kapal Kecamatan Mengwi Kabupaten Bandung Provinsi Bali
No. KTP / NIK : 5103021302610001
2 DJAMILAH, umur 55 Tahun, alamat Perum Griya Nirwana C2/12 RT.002 RW.015
Desa Sumorame Kecamatan Candi Kabupaten Sidoarjo
No. KTP / NIK : 3515064101630011
3.ALIMAH, umur 47 Tahun, alamat Sidomukti I/120 RT.010 RW.002 Kelurahan
Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo
No. KTP / NIK : 3515085810710001
4.SUKARDI, umur 45 Tahun, alamat Jl. Letjen Sutoyo No.25 RT.001 RW.001
Desa Medaeng Kecamatan Waru Kabupaten Sidoarjo
No. KTP / NIK : 3515180211730005
5.HARSONO , umur 42 Tahun, alamat Sidomukti I/120 RT.010 RW.002 Kelurahan
Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo
No. KTP / NIK : 3515081410760009
 Para Ahli Waris tersebut telah menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, sudah
tidak ada lagi ahli waris yang lain, selain yang tercantum dalam berita acara ini.
Apabila dikemudian hari ada pihak – pihak lain yang mempermasalahkan proses
waris tersebut, ahli waris yang tercantum dalam berita acara ini akan bertanggungjawab
sepenuhnya sesuai hukum yang berlaku, tanpa melibatkan Kepala Kelurahan sebagai
pejabat yang menguatkan Surat Keterangan Waris.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, Juni 2018

Saksi - saksi Para Ahli Waris :

1. BASUKI RAHMAT
1.EKO HANDOKO 2. DJAMILAH
3. ALIMAH
Ketua RW.002 Sidomukti
4. SUKARDI,
2.PURWANTO 5. HARSONO
Ketua RT.010 Sidomukti
3.ZAENAB
Kasi Pem. Kel. Sidokumpul

NomorReg : 594.3/ /438.7.1.4./2018

Mengetahui
Petugas Pemroses Kepala Kelurahan Sidokumpul

SOBIYAH MOH. YAMIN

Penata Tk. I
NIP. 19630803 198203 1 002

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para ahli waris ( Almarhumah ) SULIYAH
menyatakan dengan sebenarnya :
6. Bahwa keterangan didalam Surat Keterangan Waris sedah benar/sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya, bahwa kami berani angkat sumpah dimana hal itu
dibutuhkan.
7. Bahwa harta peninggalan dalam Surat Keterangan Waris tidak dalam sengketa dan
tidak pernah dijualbelikan.
8. Apabila dikemudian hari terdapat permasalahan terhadap Surat Keterangan Waris
ini, menjadi tanggungjawab kami para ahli waris baik secara pidana maupun
perdata, tanpa melibatkan camat, Kepala Desa dan para saksi.
9. Bahwa kami akan menggunakan Surat Keterangan Waris ini sesuai dengan dan
tidak bertentangan dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
10. Bahwa semasa hidupnya almarhumah menikah syah 1 ( satu ) kali.
 Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagai lampiran tidak terpisahkan dari
surat keterangan waris yang telah kami tanda tangani/cap jempol dan berani angkat
sumpah.

Sidoarjo, Juni 2018

SAKSI - SAKSI : Kami para ahli waris :

1. BASUKI RAHMAT
2. DJAMILAH
3. ALIMAH
4. SUKARDI
5. HARSONO

1.Kades MOH. YAMIN

2.Sekdes ENDRO SETYO WIDODO

LAMPIRAN SURAT KETERANGAN WARIS

1. Foto copy surat kematian

2. Foto copy KTP dan KSK semua ahli waris
( KTP dan KSK NIK nya harus sama, cek nama orang tuanya apabila tidak sama
dibuatkan surat keterangan )
3. Foto copy akte kelahiran apabila ahli waris usia dibawah umur
4. Foto copy surat nikah almarhum
5. Foto copy obyek
6. Pelunasan PBB Tahun berjalan
7. Surat keterangan waris, berita acara proses waris 1 dan 2 bermaterai Rp.
6000,-
8. Dalam surat keterangan waris mencantumkan obyek bila ada dan
keperluannya
9. Daftar Hadir ( Penandatanganan Berita Acara Proses Waris di tingkat Desa )
10. Melampirkan surat Pernyataan Ahli Waris
11. Untuk yang di Kecamatan harus dihadirkan perwakilan ahli waris
12. Harap disidangkan tingkat Desa/Kelurahan.
13. Dokumentasi penandatanganan surat keterangan waris.