SURATPERNYATAAN AHLIWARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami ahli waris dari AImarhumah TASRIPAH menyatakan dengan
sebenarnya bahwa Almarhumah TASRIPAH telah meninggal dunia pada tanggal 30-01-1983 sesuai Surat
kematian no: 472.12/112/438.7.7.4/2022 di Kelurahan Wonocolo Kecamatan Taman Kabupaten Sidoarjo
sebagai tempat tinggal yang terakhir.

Semasa hidupnya Almarhumah TASRIPAH pernah melaksanakan perkawinan secara sah dengan
seorang bernama ISMAIL yang kini sudah meninggal dunia pada tahun 1979 dan dalam perkawinannya telah
dilahirkan 1 (satu) orang anak yang bernama:

1. UNTUNG meninggal dunia pada tanggal 22-08-2011 sesuai surat kematian no: 140/21/404.7.7.4/2012 di
Kelurahan Wonocolo Kecamatan Taman Kabupaten Sidoarjo sebagai tempat tinggal yang terakhir, semasa
hidupnya almarhum UNTUNG pernah melaksanakan perkawinan secara sah dengan seorang Bernama
MARIYATI pada tanggal 30-06-1979 sesuai kutipan akta nikah no: 691/69/79 yang kini masih hidup dan
dalam perkawinannya dilahirkan 2 (dua) orang anak diantaranya Bernama

. TITIN sULASTRI, Umur: 42 tahun alamat Wonocolo RT 19 RW 07 Taman, Sidoarjo.

2. HENDRO HADI SAPUTRO, Umur: 33 tahun Wonocolo RT 19 Rw 07 Taman, Sidoarjo.

Dengan demikian yang berhak sebagai ahli waris adalah

1. TITIN SULASTRI
2. HENDRO HADI SAPUTRO

Surat Pernyataan Ahli Waris ini dipergunakan untuk persyaratan balik nama Sertifikat Hak Milik
(SHM) no: 240.

Demikian surat pernyataan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya, dan dalam kondisi sehat jasmani
maupun rohani, tanpa ada paksan dari pihak manapun seta bertanggung jawab sepenuhnya sebagai akibat
hukum apabila pernyataan kami ini tidak benar tanpa melibatkan pihak lain.

Saksi-Saksi: Para Ahli Waris:

1. MOCH. WAHIB 1. TITIN SULASTRRI

2. MUCHAMAD RIZAL 2. HENDRO HADI SAPUTRO

Reg.No: 594/991438.7.7/2022 Reg.No: 594/ J1 /438.7.7.4/2022

Tanggal: 27 Oktober 2022 Tanggal:26 Oktober 2022
EMERINT4 KABUP MENGETAHUI: ASURAH WONOCOLO
CAMN AMAN
ININ2
KMECAMATAN TAMAN
KELURAKAN
WONOCOLO
AKH&U SH., MM

NIP. 19690808 198712 1 o01 KEC 4 ÉÍATUL JANNAH,SH

Penata
NIP. 19740628 199703 2 003