SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah para ahli waris dari MUALIM SUCHRO yang
telah meninggal dunia pada tanggal 14-10-1997 dan HJ. UTISAH yang telah meninggal dunia
pada Tanggal 14-08-2009 semasa hidupnya terakhir bertempat tinggal di Kp Kaca-Kaca Wetan
RT.002 RW.014, Desa Cicalengka Wetan Kec. Cicalengka , dengan meninggalkan ahli waris
sebagai berikut :

No NAMA UMUR HUBUNGAN KELUARGA

1 SUPRIADI 64Tahun AnakKandung
2 TITING HAERANI 63Tahun AnakKandung
3 HAERUDIN 56Tahun AnakKandung
4 ADE NURYATI 56Tahun Anak Kandung
5 NURYANI 55 Tahun Anak Kandung
6 AI NURJANAH 53Tahun Anak Kandung
7 AGUS SOBALI 47 Tahun Anak Kandung

Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat berdasarkan :

1. Surat Keterangan Kematian (pewaris) yang ditandatangani oleh Kepala Desa
Cicalengka Wetan.Nomor ;198 /2002/I /2019 Tanggal Januari 2019ret 2018
2. Surat Pernyataan Saksi yang ditandatanagani 2 orang saksi dan diketahui oleh Ketua
Rw. 014 Reg no : /Rw.14/I/2019 Ketua Rt.02/014 Reg no : /Rt.02/I/2019 dan
Kepala Desa Cicalengka Wetan Kecamatan Cicalengka Kabupaten Bandung Reg No :
005 /2002/I/2019
3. Bagan Silsilah Keluarga yang ditandatangani oleh pemohon (an para ahli waris) dan
diketahui oleh Ketua RT 02/14 .Reg no : /Rt.02/I/2019, Ketua RW 014 Reg No ;
000/Rw.014/I/2019. dan Kepala Desa Cicalengka Wetan Kecamatan Cicalengka
.Kabupaten Bandung
4. Salinan sah KTP/KK dan Akte Lahir/Kenal Lahir semua ahli waris serta KTP dua orang
saksi.
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dihadapan 2 (dua)
orang saksi, tidak ada ahli waris lainnya selain kami yang tersebut diatas dan apabila
dikemudian hari ternyata keterangan yang dbuat ini tidak sesuai dengan orang yang
sebenarnya, maka Surat Keterangan Ahli Waris ini dinyatakan tidak berlaku dan segala akibat
hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab para Ahli Waris sepenuhnya.-

Cicalengka, Januari 2019

Para Ahli Waris

1. Nama & TTD : SUPRIADI

2. Nama & TTD : TITING HAERANI Materai

3. Nama & TTD : HAERUDIN

4. Nama & TTD : ADE NURYATI

5. Nama & TTD : NURYANI

6. Nama & TTD : AI NURJANAH

7. Nama & TTD : AGUS SOBALI

Saksi :
1. ...................... (...........materai...........)

2. ...................... (...................................)
 Mengetahui :

Ketua RW : 014 Kp Kaca-Kaca Wetan Ketua RT : 002/014 Kp. Kaca-Kaca Wetan

Desa : Cicalengka Wetan Desa : Cicalengka Wetan
Kecamatan : CICALENGKA Kecamatan : .CICALENGKA
Reg. No : /Rw.014/I/2019 Reg. No : /Rt.02/I/2019
Tanggal : Januari 2019 Tanggal : Januari 2019
Cicalengka, Januari 2019 Cicalengka, Januari 2019

DEDENG ROHIM GUMILAR, S.Pd ................................

Melihat : Mengetahui :
Reg. No : ..................................................... Reg. No : /2002/I/2019.
Tanggal : Januari 2019 Tanggal : . Januari 2019
CAMAT CICALENGKA, KEPALA DESA CICALENGKA WETAN

......................................................................... DEDE ZAENUDIN.

NIP.196307052008011002
 PERNYATAAN PEMOHON
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : NURYANI
Umur : 55Tahun
Pekerjaan : Padagang
Alamat : Jl. Raya Timur No.583 Rt.01 Rw.012 Desa Cicalengka Wetan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pernyataan yang kami ajukan untuk membuat Surat
Keterangan Ahli Waris ini adalah betul merupakan Berkas Asli yang didapat dari hasil
pengurusan kami selaku Ahli Waris dan kuasa Ahli Waris lainnya.

Berkas-Berkas tersebut betul kepunyaan dan berisikan susunan ahli waris dari MUALIM
SUCHRO almarhum yang meninggal dunia pada tanggal 14-10-1997 dan HJ. UTISAH
almarhumah yang meninggal dunia pada tanggal 14-08-2009 di.Kp Kaca-Kaca Wetan Rt.02
Rw.014

Pernyataan ini kami buat denagn sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar,
maka segala akibat HUKUM yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab kami para
ahli waris serta tidak ada ahli waris lainnya sebagaimana tersebut yang menandatangani
pernyataan ini.

`
Cicalengka Januari 2019

Ahli Waris

Materai

NURYANI

Saksi-saksi :

1........................ 2, ..........................

Mengetahui :

Ketua RW. 014 Kp. Kaca-Kaca Wetan Ketua RT 02 .RW 014 Kp Kaca-Kaca Wetan

( DEDENG ROHIM GUMILAR, S.Pd) ( ..........................)

Reg. No : /2002/I/2019
Tanggal. Januari 2019
Mengetahui :
KEPALA DESA CICALENGKA WETAN

DEDE ZAENUDIN
NIP.196307052008011002
 SURAT PERNYATAAN DUA ORANG SAKSI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini dua orang saksi, masing-masing :

1. Nama : ......................
Umur : ............. Tahun61 Tahun
Pekerjaan : ................................................... Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. ........................ Rt.004 Rw.005 Kebon Suuk Rt 05/Rw 05
Desa Cicalengka Desa Babakan Peuteuy

2. Nama : .......................
Umur : ..............Tahun 53 Tahun
Pekerjaan : .................................................. Harian Lepas
Alamat : Kp. ........................ Rt.004 Rw.005
Desa Hegarmanah Kebon Suuk Rt 05/Rw 05 Desa Cicalengka
Wetan

Berdasarkan sepengetahuan kami dua orang saksi, bahwa seorang Laki-laki dan seorang
Perempuan bernama :
1. Almarhum MUALIM SUCHRO yang telah meninggal dunia pada tanggal 14-10-1997 di
Rumahnya dan semasa hidupnya bertempat tinggal di Kp Kaca-Kaca Wetan Desa
Cicalengka Wetan
2. Almarhumah HJ. UTISAH yang meninggal dunia pada tanggal 14-08-2009 di Rumahnya
dan semasa hidupnya bertempat tinggal di Kp Kaca-Kaca Wetan Desa Cicalengka
Wetan

Dengan meninggalkan ahli waris sebagai berikut :

No Nama Umur Hub. Keluarga Alamat

1 SUPRIADI 64Tahun AnakKandung Nagreg
2 TITING HAERANI 63Tahun AnakKandung Cikajang Garut
3 HAERUDIN 56Tahun AnakKandung Purwakarta
4 ADE NURYATI 56Tahun Anak Kandung Pacet
5 NURYANI 55 Tahun Anak Kandung Cicalengka
6 AI NURJANAH 53Tahun Anak Kandung Cicalengka
7 AGUS SOBALI 47 Tahun Anak Kandung Limbangan

Surat pernyataan kesaksian ini kami buat dengan sebenarnya, dan berani diangkat
sumpah/diajukan baik kemuka Pengadilan Agama maupun Pengadilan Negeri apabila ternyata
tidak benar, dan segala akibat hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab
kami dua orang saksi sepenuhnya.

Saksi-saksi :

1. Nama/TTD : ..................... ............................

2. Nama/TTD : ..................... ............................

Mengetahui :
Reg no : /Rw.14/I/2019 Reg no ; /Rt.02/I/2019
Ketua RW. 14 Kp. Kaca-Kaca Wetan Ketua RT. 02 RW. 14 Kp. Kaca-Kaca Wetan

DEDENG ROHIM GUMILAR, S.Pd ...................................

Mengetahui :
Reg no : /2002/I/2019
KEPALA DESA CICALENGKA WETAN

DEDE ZAENUDIN
NIP.196307052008011002
 BAGAN SILSILAH KELUARGA

Mualim Suchro-Hj. Utisah

Supriadi Titing Haeran Haerudin Ade Nuryati Nuryani Ai Nurjanah Agus Sobali
( Anak Kandung) (Anak Kandung) (Anak Kandung) (Anak Kandung) (Anak Kandung) (Anak Kandung) (Anak Kandung)

Demikian Silsilah Keluarga ini dibuat dengan sebenarnya dan berani diangkat
sumpah/diajukan kemuka pengadilan Agama maupun Pengadilan Negeri apabila
ternyata tidak benar dan segala akibat Hukum yang timbul karenanya akan menjadi
tanggung jawab kami para Ahli Waris sepenuhnya.

. Cicalengka, Januari 2019

An. Para Ahli Waris
Pemohon,

M.6000

NURYANI

Saksi-saksi :
1. Nama/TTD : ........................ ...................................

2. Nama/TTD : ........................ ...................................

Mengetahui :

Regno : . /Rw.14/I/2019 Regno : /Rt.02/I/2019

Ketua RW 14 Kp. Kaca-Kaca Wetan Ketua RT. 02 RW.14 Kp.Kaca-Kaca Wetan

DEDENG ROHIM GUMILAR, S.Pd ......................................

Mengetahui :
Kepala Desa Cicalengka Wetan

DEDE ZAENUDIN
NIP.196307052008011002