SURAT KETERANGAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari Almarhum Tuan SAHUDI, dengan disaksikan
oleh :
1. Nama : LILA ACHIRATI, SE Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Proyonanggan Tengah.

2. Nama : NUR HIDAYAH Umur : 26 Tahun

Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Proyonanggan Tengah
Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum Tuan SAHUDI,
bertempat tinggal terakhir di Petodanan Bunder, Rt.03/01, Kelurahan Proyonanggan Tengah, Kec. Batang,
Kab. Batang, pada tanggal 8 Agustus 1995, telah meninggal dunia di Petodanan Bunder, Rt.03/01, Kelurahan
Proyonanggan Tengah, Kec. Batang, Kab. Batang, dari perkawinan mendiang dengan Isteri Almarhumah
Nyonya KASMURAH, telah dilahirkan 6 (enam) orang anak yaitu :
1. Almarhum TAHURI
2. TUTIK, Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, Alamat Blok H SP 5, Rt.007, Desa Makartitama,
Kec. Peninjauan, Kab. Ogan Kemering Ulu, Prov. Sumatera Selatan
3. Almarhum TEMU WARASIH
4. SIYAMTI, Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, Alamat Rt.002/001, Desa Adisana, Kec. Bumiayu,
Kab. Brebes
5. KUSWANTO, Pekerjaan Buruh Harian Lepas, Alamat Jl. Gajah Mada, GG Puter No.14, Rt.003/001,
Kel. Proyonanggan Tengah, Kec. Batang, Kab. Batang
6. SETYORINI, Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, Alamat Kabundelan GG Jambu, Rt.002/008,
Kel. Karang Asem Selatan, Kec. Batang, Kab. Batang
Bahwa anak tersebut yang masih hidup 4 (empat) orang.
Bahwa Anak tersebut angka 1 (satu) telah meninggal dunia di Petodanan Bunder, Rt.03/01, Kelurahan
Proyonanggan Tengah, Kec. Batang, Kab. Batang, pada tanggal 17 Februari 2022, dan ketika hidupnya kawin
dengan Nyonya SICHATI dari perkawinan tersebut telah dilahirkan 4 (empat) orang anak yaitu :
1. EKO DIAN PRATIWI, Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil, Alamat Kertonegaran, Rt.001/003, Kel.
Proyonanggan Tengah, Kec. Batang, Kab. Batang
2. DWI ARIFIANTO, Pekerjaan Wiraswasta, Alamat Petodanan Bunder No.16, Rt.003/001, Kel.
Proyonanggan Tengah, Kec. Batang, Kab Batang
3. NURUL MUFIDAH, Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, Alamat Dukuh Kertonegaran, Rt.002/003, Kel.
Proyonanggan Tengah, Kec. Batang, Kab Batang
4. MUHAMAD RIDWAN, Pekerjaan Wiraswasta, Alamat Candiareng, Rt.004/002, Desa Candiareng, Kec.
Warungasem, Kab. Batang
Bahwa Anak tersebut angka 3 (tiga) telah meninggal dunia di Petodanan Bunder, Rt.03/01, Kelurahan
Proyonanggan Tengah, Kec. Batang, Kab. Batang, pada tanggal 12 Oktober 2019, dan ketika hidupnya kawin
dengan Tuan SUPARDI dari perkawinan tersebut telah dilahirkan 2 (dua) orang anak yaitu :
1. NUR INTANI, Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, Alamat Dk Kebonan, Rt.004/004, Kel. Proyonanggan
Utara, Kec. Batang, Kab. Batang
2. NUR PUJI LESTARI, Pekerjaan Wiraswasta, Alamat Jl. RE Martadinata, Dk. Pesalakan, Rt.003/001, Kel.
Karangasem Selatan, Kec. Batang, Kab. Batang
Demikian kami dan ke 4 (empat) orang anak yang masih hidup beserta 4 (empat) cucu yang berasal dari anak
ke 1 (Pertama) yang telah meninggal dunia dan (dua) cucu yang berasal dari anak ke 3 (tiga) yang telah
meninggal dunia merupakan ahli waris dari mendiang Almarhum Tuan SAHUDI dan Almarhumah Nyonya
KASMURAH, dan selain dari pada yang tersebut tidak ada lagi ahli waris lainnya.

...................., ...............................
Para Ahli waris :
Nama Tanda tangan

1. TUTIK :

2. SIYAMTI :

3. KUSWANTO :

4. SETYORINI :

5. EKO DIAN PRATIWI :

6. DWI ARIFIANTO :

7. NURUL MUFIDAH :

8. MUHAMAD RIDWAN :

9. NUR INTANI :

10. NUR PUJI LESTARI :

Saksi-Saksi
 1. (............................................) 2.
(..........................................)

Nomor : ……………..…………., Tgl. …………… Nomor : .....……………………., Tgl. ………………..

Dikuatkan oleh : CAMAT ………………..………… Disaksikan dan dibenarkan oleh : Lurah .....……….

……………………………………………………… …………………………………………………….

Dfsdff
L;jh