SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum : KARTOMO HADI
PURNOMO dengan disaksikan oleh :
1. N a m a : ACH. ISTIQOM Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa Talang
Alamat : Desa Talang Kec.Talang Kabupaten Tegal
2. N a m a : SUWANDI Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa Talang
Alamat : Desa Talang Kec. Talang Kabupaten Tegal

Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa KARTOMO HADI
PURNOMO tempat tinggal yang terakhir di *) Talang pada tanggal 14-11-2020 telah meninggal dunia
di *) Talang dari perkawinan mendiang dengan mantan suami/isteri **): RUMIYATI (Almh) yang telah
bercerai sesuai SK PA no. 2507/SKT.3/1980 tanggal 24 Nopember1980 dan telah dilahirkan 2 ( dua )
orang Anak Yaitu :
1. EKO YULIANTI, Umur : 55 Th, Pekerjaan : Pedagang Alamat : Margadana-Kota Tegal
2. PRIO HUSODO,Umur : 51 Th, Pekerjaan : Karyawan swasta Alamat : Kalinyamat-Kota Tegal.
dari perkawinan mendiang dengan suami/isteri **): DJAZILAH (sesuai kutipan buku nikah no.
66/1972 tanggal 13 Februari 1972) telah dilahirkan 3 ( tiga) orang Anak Yaitu :
1. Hj. KHUROTUL JANNAH Umur : 49 Th, Pekerjaan : Wiraswasta, Alamat : Kraton Kota Tegal
2. EVIRA TAKARIYANTI,SE. Umur : 46 Th, Pekerjaan : Wiraswasta, Alamat : Brebes
3. UMI INAYATI, Umur : 42 Th, Pekerjaan : Dokter, Alamat : Talang-Tegal

Demikian kami 2(dua) orang anak dari RUMIYATI (almh) dan isteri ke 2(dua) dan ke 3(tiga)
orang Anak merupakan ahli waris sah dari mendiang KARTOMO HADI PURNOMO (alm) dan selain
dari pada yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lainnya.
Talang, 18 Agustus 2022.
Para ahli waris tersebut:

1. Anak ke 1 dari Isteri ke 1 : EKO YULIANTI 1………………………..

2. Anak ke 2 dari Isteri ke 1 : PRIO HUSODO 2……………………
3. Isteri ke 2 : DJAZILAH 3…………………….….
4. Anak ke 1 dari Isteri ke 2 : Hj. KHUROTUL JANNAH 4…………………….
5. Anak ke 2 dari Isteri ke 2 : EVIRA TAKARIYANTI,SE. 5…………………….….
6. Anak ke 3 dari Isteri ke 2 : UMI INAYATI 6............................

Saksi-saksi :

(ACH. ISTIQOM ) (SUWANDI)

Nomor :……………….. Nomor : 180/ /Wrs/ VIII /2022
Tanggal : ……………..... Tanggal : 18 Agustus 2022
Di kuatkan oleh kami disaksikan dan dibenarkan oleh kami
Camat Talang Kepala Desa Talang

(Dra.SUMIYATI,M.M) (H.NUR ROCHMAN,ST.)

NIP. 19731002 199302 2 004

SURAT KETERANGAN WARIS

 Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum : M. BAIHAQI dengan
disaksikan oleh :
1. N a m a : ACH. ISTIQOM Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa Talang
Alamat : Desa Talang Kec.Talang Kabupaten Tegal
2. N a m a : SUWANDI Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa Talang
Alamat : Desa Talang Kec. Talang Kabupaten Tegal

Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa M. BAIHAQI tempat
tinggal yang terakhir di *) Talang pada tanggal 24-10-2022 telah meninggal dunia di *) Talang dari
perkawinan mendiang dengan mantan suami/isteri **): SAIDAH yang telah bercerai sesuai SK PA
no. 2507/SKT.3/1980 tanggal 24 Nopember1980 dan telah dilahirkan 1 ( satu ) orang Anak Yaitu :
1. MUHAMMAD KHOIRUZ ZADIT TAQWA, Umur : 34 Th, Pekerjaan : PNS Alamat : Talang-Tegal

dari perkawinan mendiang dengan suami/isteri **): MIR’ATUN KHASANAH (sesuai kutipan buku
nikah no. .../...... tanggal .................) telah dilahirkan 4 ( empat) orang Anak Yaitu :
1. LIYA QURROTU A’YUN, Umur 26 Th, Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
2. MUHAMMAD TAJUL MUNIR, Umur : 22 Th, Pekerjaan: Pelajar/Mahasiswa
3. ABDULLAH ROBITHUL HASAN, Umur 18 Th, Pekerjaan: Pelajar/Mahasiswa
4. LIYA MILLATI, Umur 15 Th, Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa, Alamat : Talang Tegal

Demikian kami 1(satu) orang anak dari SAIDAH dan isteri ke 2(dua) dan ke 4(empat) orang
Anak merupakan ahli waris sah dari mendiang M. BAIHAQI (alm) dan selain dari pada yang
tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lainnya.
Talang, Nopember 2022.

Para ahli waris tersebut:

1. Anak ke 1 dari Isteri ke 1 : MUHAMMAD KHOIRUZ ZADIT TAQWA 1………………………..

2. Isteri ke 2 : MIR’ATUN KHASANAH 2
3. Anak ke 1 dari Isteri ke 2 : LIYA QURROTU A’YUN 3…………………….….
4. Anak ke 2 dari Isteri ke 2 : MUHAMMAD TAJUL MUNIR 4…….
5. Anak ke 3 dari Isteri ke 2 : ABDULLAH ROBITHUL HASAN 5……………
6. Anak ke 4 dari Isteri ke 2 : LIYA MILLATI 6................
Saksi-saksi :

(ACH. ISTIQOM ) (SUWANDI)

Nomor :……………….. Nomor : 180/ /Wrs/ XI /2022
Tanggal : ……………..... Tanggal : Nopember 2022
Di kuatkan oleh kami disaksikan dan dibenarkan oleh kami
Camat Talang Kepala Desa Talang

(Dra.SUMIYATI,M.M) (H.NUR ROCHMAN,ST.)

NIP. 19731002 199302 2 004