BAGIAN SILSILAH KELUARGA YANG INGIN MEMISAHKAN HARTA

WARISAN KELUARGA

SUAMI

SYAHRUL KOMAR, NST

ISTRI

ROSFITA SIAGIAN

ANAK

1. Lukman Nul Hakim, Nst

2. Lian Ansari, Nst
3. M. Taufik, Nst
4. Faridah, Nst
5. Juli Adelina, Nst
6. Irma Yani, Nst

Demikian Bagan Silsilah Keluarga ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari isi Bagan
Silsilah Keluarga ini tidak benar maka batal/gugur demi hukum/tidak berlaku lagi serta segala akibat
hukum yang timbul karenanya sepenuhnya menjadi tanggung jawab ahli waris dengan tidak
melibatkan/membebaskan dari hukum yang berlaku baik hukum pidana maupun hukum perdata kepada
para saksi dan RT/RW, dan sampai saat ini surat keterangan dikeluarkan tidak ada ahli waris lainnya.

Langkat, .............................................. 2022

Yang membuat pernyataan bersama :
No Nama Tanda Tangan
1. Syahrul Komar, Nst (Suami)
2. Rosfita Siagian (Istri)
3. Lukman Nul Hakim, Nst (Anak) Materai
4. Lian Ansari, Nst (Anak) 10.000

5. M. Taufik, Nst (Anak)

6. Faridah, Nst (Anak)
7. Juli Adelina, Nst (Anak)
8. Irma Yani, Nst (Anak)

Saksi-saksi

1. Jenda Maulana Sembiring (..............................)

2. Dingin Ginting (..............................)

Kepala Desa Securai Utara Kepala Dusun Ketua RW

NURISAN NASUTION ISMAIL RAHMAT SEMBIRING

Adapun harta peninggalan H. Khaharuddin, Nst (Alm) yang dimaksud :

1. SEBIDANG TANAH DAN RUMAH BERDIRI DIATASNYA DENGAN SERTIFIKAT HAK MILIK (SHM).
2. SEBIDANG TANAH DAN BANGUNAN SEKOLAH (YASPEM MULIA) DENGAN SERTIFIKAT HAK MILIK
(SHM).
3. SEBIDANG TANAH/KEBUN SAWIT DENGAN SERTIFIKAT HAK MILIK (SHM).

Dari peninggalan seluruh harta warisan orang tua saya (H. KHAHARUDDIN, NST ALM) saya Syahrul
Komar, Nst /Keluarga setelah dikeluarkan hak (warisan) saya semua/habis dengan jumlah
Rp. 200.000.000 (Dua Ratus Juta Rupiah) dari harta warisan orang tua saya, habislah semua hak saya dari
harta warisan orang tua saya tersebut.

Mulai hari ini, hari .................. tanggal .................................. bulan ................................. tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua dan seterusnya, saya (Syahrul Komar, Nst/Keluarga) tidak dapat lagi beraktivitas
(berjualan/sebagainya) di lingkungan Yayasan Mulia Securai dan apabila saya (Syahrul Komar,
Nst/Keluarga) melanggar peraturan yang telah disepakati bersama, saya (Syahrul Komar, Nst/Keluarga)
bersedia/siap berhadapan dengan hukum yang berlaku baik hukum pidana maupun hukum perdata.

Demikian bagan surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, serta dibuat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani.

Langkat, .............................................. 2022

Saksi-saksi

1. Jenda Maulana Sembiring (..............................)

2. Dingin Ginting (..............................)

Kepala Desa Securai Utara Kepala Dusun Ketua RW

NURISAN NASUTION ISMAIL RAHMAT SEMBIRING

 BAGIAN SILSILAH KELUARGA YANG INGIN MEMISAHKAN HARTA
WARISAN KELUARGA

SUAMI

SYAHRUL KOMAR, NST

ISTRI

ROSFITA SIAGIAN

ANAK

7. Lukman Nul Hakim, Nst

8. Lian Ansari, Nst
9. M. Taufik, Nst
10. Faridah, Nst
11. Juli Adelina, Nst
12. Irma Yani, Nst

Demikian Bagan Silsilah Keluarga ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari isi Bagan
Silsilah Keluarga ini tidak benar maka batal/gugur demi hukum/tidak berlaku lagi serta segala akibat
hukum yang timbul karenanya sepenuhnya menjadi tanggung jawab ahli waris dengan tidak
melibatkan/membebaskan dari hukum yang berlaku baik hukum pidana maupun hukum perdata kepada
para saksi dan RT/RW, dan sampai saat ini surat keterangan dikeluarkan tidak ada ahli waris lainnya.

Langkat, .............................................. 2022

Yang membuat pernyataan bersama :
No Nama Tanda Tangan
1. Syahrul Komar, Nst (Suami)
2. Rosfita Siagian (Istri)
3. Lukman Nul Hakim, Nst (Anak) Materai
4. Lian Ansari, Nst (Anak) 10.000

5. M. Taufik, Nst (Anak)

6. Faridah, Nst (Anak)
7. Juli Adelina, Nst (Anak)
8. Irma Yani, Nst (Anak)
ADAPUN HARTA PENINGGALAN H. KHAHARUDDIN, NST (ALM) YANG DIMAKSUD :

1. SEBIDANG TANAH DAN RUMAH BERDIRI DIATASNYA DENGAN SERTIFIKAT HAK MILIK (SHM).
2. SEBIDANG TANAH DAN BANGUNAN SEKOLAH (YASPEM MULIA) DENGAN SERTIFIKAT HAK MILIK
(SHM).
3. SEBIDANG TANAH/KEBUN SAWIT DENGAN SERTIFIKAT HAK MILIK (SHM).

DARI PENINGGALAN SELURUH HARTA WARISAN ORANG TUA SAYA (H. KHAHARUDDIN, NST ALM) SAYA
SYAHRUL KOMAR, NST /KELUARGA SETELAH DIKELUARKAN HAK (WARISAN) SAYA SEMUA/HABIS
DENGAN JUMLAH RP. 200.000.000 (DUA RATUS JUTA RUPIAH) DARI HARTA WARISAN
ORANG TUA SAYA, HABISLAH SEMUA HAK SAYA DARI HARTA WARISAN ORANG TUA SAYA TERSEBUT.

MULAI HARI INI, HARI .................. TANGGAL .................................. BULAN ................................. TAHUN DUA RIBU
DUA PULUH DUA DAN SETERUSNYA, SAYA (SYAHRUL KOMAR, NST/KELUARGA) TIDAK DAPAT LAGI
BERAKTIVITAS (BERJUALAN/SEBAGAINYA) DI LINGKUNGAN YAYASAN MULIA SECURAI DAN APABILA
SAYA (SYAHRUL KOMAR, NST/KELUARGA) MELANGGAR PERATURAN YANG TELAH DISEPAKATI
BERSAMA, SAYA (SYAHRUL KOMAR, NST/KELUARGA) BERSEDIA/SIAP BERHADAPAN DENGAN HUKUM
YANG BERLAKU BAIK HUKUM PIDANA MAUPUN HUKUM PERDATA.

DEMIKIAN BAGAN SURAT PERNYATAAN INI KAMI BUAT DENGAN SEBENARNYA DAN TANPA PAKSAAN
DARI PIHAK MANAPUN, SERTA DIBUAT DALAM KEADAAN SADAR, SEHAT JASMANI DAN ROHANI.

Langkat, .............................................. 2022

Saksi-saksi

1. Jenda Maulana Sembiring (..............................)

2. Dingin Ginting (..............................)

Kepala Desa Securai Utara Kepala Dusun Ketua RW

NURISAN NASUTION ISMAIL RAHMAT SEMBIRING

 SURAT PERNYATAAN BERSAMA PARA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini dengan sesungguhnya adalah para ahli waris dari
H. KHAHARUDDIN, NST (Alm) yang telah meninggal dunia pada hari Jum’at Tanggal 20-11-2022 di desa
Securai Utara Kec. Babalan Kab. Langkat. Semasa hidupnya H. KHAHARUDDIN, NST (Alm) telah menikah
dengan NURHAIDA (Almh) pada hari .............. tanggal ............ bulan ................... tahun 1960 dengan Surat Nikah
Nomor ................................... dan menikah dengan ............................................... pada hari ..............
tanggal ............ bulan ................... tahun ..................... dengan Surat Nikah Nomor ........................................... dari
pernikahan tersebut melahirkan sebanyak 6 (Enam) Orang anak, adapun susunan nama-nama para Ahli Waris
adalah sebagai berikut :

Tempat, Tanggal Hubungan Nomor Kartu Nomor Kartu

No. Nama
Lahir Keluarga Tanda Penduduk Keluarga
1. PENJELASAN NST K
2. NURISAN NST K
3. ZULKIFLI NST K
4. SYAHRUL KOMAR NST K
5. SYAMSIDAR NST K
6. PARLINDUNGAN NST K
7. ..........................................

Demikian Surat Pernyataan Bersama Para Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun, serta dibuat dalam keadaan sadar, sehat jasmani maupun rohani.

Apabila dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan Bersama Para Ahli Waris ini tidak benar maka batal/gugur
demi hukum/tidak berlaku lagi segala akibat hukum yang timbul karenanya sepenuhnya menjadi tanggung jawab
ahli waris dengan tidak melibatkan/membebaskan dari hukum yang berlaku baik hukum pidana maupun hukum
perdata, dan sampai saat ini surat keterangan dikeluarkan tidak ada ahli waris lainnya.

Yang Membuat Pernyataan Bersama :

No
Nama Tanda Tangan
.
1. PENJELASAN NST ......................................
2. NURISAN NST ......................................
3. ZULKIFLI NST Materai ......................................
4. SYAHRUL KOMAR NST 10.000 ......................................
5. SYAMSIDAR NST ......................................
6. PARLINDUNGAN NST ......................................
7. .......................................... ......................................

Langkat, .............................................. 2022

Saksi-saksi

1. Jenda Maulana Sembiring (..............................)

2. Dingin Ginting (..............................)

Kepala Desa Securai Utara Kepala Dusun Ketua RW

NURISAN NASUTION ISMAIL RAHMAT SEMBIRING