SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari Alm, AMIR SYAH
Bertempat tinggal terakhir di Kelurahan/Desa NEGARA TULANG BAWANG Kecamatan
BUNGA MAYANG Kabupaten Lampung Utara, Menerangkan dengan sesungguh-nya dan
sanggup diangkat sumpah bahwa AMIR SYAH telah meninggal dunia pada tanggal 18/01/2018 di
Kelurahan/Desa NEGARA TULANG BAWANG Kecamatan BUNGA MAYANG Kabupaten
Lampung Utara.
Dari perkawinan Istri-nya UMMUL HUSNI melahirkan anak (5) orang anak dan masih
hidup yaitu :

1. YULIATI Tgl Lahir 28/25/07/1952

2. RUZHAN UTAMA PUTRA Tgl Lahir 06/10/11/1954
3. ORBA HARTI Tgl Lahir 06/07/09/1968
4. AGUS KARNAIN Tgl Lahir 06/05/08/1971
5. RIA ATMAJA Tgl Lahir 06/30/07/1974

Tgl Lahir 11-12-198

Demikianlah Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat. Apabila surat keterangan ini tidak
benar maka kami para Ahli Waris bersedia di tuntut sesuai dengan Hukum yang berlaku.

Kotabumi,
Kami Para Ahli Waris

1. YULIATI B. SE (………………..)

2. RUZHAN UTAMA PUTR (………………..)

3. ORBA HARTI (………………..)

4. AGUS KARNAIN (………………..)

5. RIA ATMAJA (………………..)

Saksi -saksi

1. …………….. (………………..)

2. …………….. (………………..)

No. : ……………………………………….. No. : ………………………………………..

Tanggal : ……………………………………… Tanggal : ………………………………………
Dikuatkan Oleh : Mengetahui
CAMAT BUNGA MAYANG KEPALA DESA NEGARA TULANG BAWANG

………………………... ………………………...
NIP ………………………………… NIP …………………………………