SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertandatangan di bawah ini, kami para ahli waris dari almarhum RAMSIM
menyatakan dengan sungguhnya dansanggup diangka tsumpah bahwa almarhum RAMSIM
rmemang benar telah meninggal dunia pada tahun di Dusun jugil Desa/Kelurahan
Sambik bangkol Kecamatan : Gangga Kabupaten Lombok Utara, Semasa hidup almarhum
RASIM Kawin syah dengan istri bernama SEMIATIP dan telah melahirkan 3(tiga) seorang
anak.

1. AIDI
2. JAYADI
3. NURUL AINI
4. SEMIATIP

Disamping itu juga almarhum RAMSIM ada meninggalkan warisan berupa beberapa
bidang tanah Pertanian terletak didusun jugil Timur Desa/Kelurahan sambik bangkol
Kecamatan Gangga tersebutdalam, SPPT Nomor: 52.08.020.005.003.0036 0 dan Sertipikat
Hak Milik Nomor 00378 Desa sambik bangkol surat ukurNomor:454/sambik bankol/ 2010
luas 1.939M2 (seribu Sembilan ratus tiga puluh Sembilan meter persegi)

Selanjutnya dengan ini menyatakan bahwa kami secara bersama-sama merupakan ahli
waris dari Ramsim dan merupakan Sepenuhnya Hak kami bersama serta tidak ada ahliwaris lain yang
berhak atas warisan tersebut.

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sambik bangkol Tgl 18 April 2023

Para ahliwaristersebut di atas

1. AIDI ………………………….
2. JAYADI ………………………….
3 NURUL AINI ………………………….
4 SEMIATIP .………………………….

SAKSI-SAKSI

Kepala Dusun jugil timur Ketua RT

(-------------------------------) (---------------------------)

Mengetahui

Nomor :…………………….......... .............. Nomor : ……………………………...

Tanggal :………………………….................. Tanggal : ………………….………...
Disahkan: Disaksikan dan dibenarkan :
Camat Gangga Kepala Desa Sambik bangkol

(____________________________) ( SAJUDIN,S.Sos)
 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN HAK WARIS
Yang bertandatangan di bawahini, kami para ahli waris dari almarhum RAMSIM
menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangka tsumpah bahwa almarhum RAMSIM
memang benar telah meninggal dunia padaTahun di Dusun : Jugil Desa/Kelurahan :
Sambik bangkol Kecamatan : Gangga, Kabupaten Lombok Utara, Semasa hidup nya almarhum
RAMSIM kawin syah dengan istri bernana SEMIATIP dan telah dikarunai / melahirkan 3
orang anak.
1. AIDI
2. JAYADI
3. NURUL AINI
4. SEMIATIP

Disamping itu juga almarhum RAMSIM ada meninggalkan warisan berupa bidang
tanah pertanian yang terletak di dusun Jugil timur Desa/Kelurahan Sambik bangkol Kecamatan
Gangga,tersebut dalam, SPPT Nomor .52.08.020.005.003-0036.0. dan Sertipikat HakMilik
Nomor 00378 / Desa sambik bangkol Surat Ukur Nomor:454/sambik bangkol/2010 Luas 1939
M2 (seribu Sembilan ratus tiga pulug sembilant meter persegi)

Selanjutnya dengan ini menyatakan bahwa kami secara bersama-sama merupakan ahli waris
dari almarhum Ramsim telah sepakat menyerahkan Sepenuhnya Hakwaris kami kepada saudara kami
AIDI untuk disetipikatkan/Balik Nama keatas namanya.
DemikianSuratPernyataan Penyerahan HakWaris ini kami buat dengan sebenar nya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

TanjungTgl, 18 April 2023

Para ahliwaristersebut di atas

Yang MenerimaHak Yang MenyerahkanHak

1. JAYADI ……………………..

2. NURUL AINI …….………………

AIDI
3. SEMIATIP ………………………

SAKSI-SAKSI

KepalaDusun Jugil Timur Ketua RT

(--------------------------------) ( ---------------------------)

Mengetahui

Nomor :…………………….......... .............. Nomor : ……………………………...

Tanggal :………………………….................. Tanggal : ………………….………...
Disahkan: Disaksikan dan dibenarkan :
Camat Gangga Kepala Sambik bangkol

(---------------------------------------------) SAJUDIN,S.Sos
NIP. 19601231 197911 1 026
 SILSILAH KELUARGA

RAMSIM (ALM) SEMIATIP +

AIDI JAYADI NURUL AINI

Yang MembuatSilsilah Keluarga

Para AhliWaris

1. AIDI…………………………..
2. JAYADI …………………………..
3 NURUL AINI ………………………………

Kepala Dusun Jugil Timur Ketua RT

(-------------------------------) (---------------------------)

Nomor : ……………………………...
Tanggal : ………………….………...
Disaksikan dan dibenarkan :
KepalaDesa Sambik bangkol

(SAJUDIN,S.Sos)