PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

KECAMATAN KALIPUCANG
KEPALA DESA PAMOTAN
Jl. Jaga Resmi No. 1 A Pamotan E-mail : desapamotanpnd01@gmail.com Kode Pos 46397

GAMBAR TANAH WAKAF

Nama Masjid/Madrasah : ………………………………………………………………....

Alamat : RT …….. RW …….. Dusun ……………………………...
Desa Pamotan Kecamatan Kalipucang
Kabupaten Pangandaran – Jawa Barat 46397

Batas - Batas :
Utara : ……………………………………. Pamotan, …………………… 2020
Timur : ……………………………………. Kepala Desa Pamotan
Selatan : …………………………………….
Barat : …………………………………….

ANDI SUWANDI

BERITA ACARA
Penyerahan Sebidang Tanah Dari Ahli Waris Bpk. SUPARMAN (alm.)
 Unatuk Dijadikan Tanah Wakaf

------- Pada hari ini ---Jum’at--- tanggal ---Lima Belas--- bulan ---November--- tahun ---Dua Ribu
Sembilan Belas--- bertempat di ---Masjid Jamie Miftahul Jannah – Panyiriban--- telah diadakan
musyawarah tentang Penyerahan Sebidang Tanah Dari Ahli Waris Bpk. SUPARMAN (alm.)
Unatuk Dijadikan Tanah Wakaf yang dihadiri oleh : -------------------------------------------------------------
1. Ibu Cicih --------------------- Ahli Waris Bpk. Suparman (alm.)
2. Ibu Lilis Suryani ------------ Ahli Waris Bpk. Suparman (alm.)
3. Bpk. Suyanto ---------------- Ahli Waris Bpk. Suparman (alm.)
4. Bpk. Pepen Supendi -------- Ahli Waris Bpk. Suparman (alm.)
5. Bpk. Saryo -------------------- Ketua RW. 007
6. Bpk. Inang S. ----------------- Ketua RT. 001 RW. 007
7. Bpk. Iip Warto ---------------- Ketua RT. 003 RW. 007
8. Bpk. Adin --------------------- Anggota BPD Desa Pamotan
9. Bpk. Sirod --------------------- Masyarakat
10. Bpk. Engkus ------------------ Masyarakat
11. Bpk. Ust. Ajid M. ----------- Tokoh Agama
12. Bpk. Endi Suhendi ---------- Tokoh Masyarakat
13. Bpk. Ayi Robi Cahyadi ---- Perangkat Desa Pamotan

------- Setelah adanya rapat, akhirnya peserta musyawarah menyepakati serta menyetujui hal-hal
sebagai berikut : --------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Ahli waris Bpk. Suparman (alm.) menyerahkan sebidang tanah darat yang berlokasi di blok
Panyiriban NOP : 32.19.050.004.013-0137.0 seluas 400 m2 (28 bata) kepada Pengurus
Masjid Jamie Miftahul Jannah, untuk dijadikan Tanah Wakaf.
Batas-batas tanah yang dimaksud adalah :
- Sebelah Utara : Tanah Wakaf
- Sebelah Timur : Kinah
- Sebelah Selatan : Jalan Panyiriban
- Sebelah Barat : Saluran Air

------- Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya serta untuk dapat dijadikan bahan
pertimbangan dan dipergunakan sebagaimana mestinya. --------------------------------------------------------

Dibuat di : Panyiriban
Pada Tanggal : 15 November 2019

Saksi – saksi Yang Mewakafkan

1. Saryo (Ketua RW.007) …………………….. Ahli Waris Bpk. Suparman (alm.)

2. Inang S. (Ketua RT.001/007) …………………….. 1. Ibu Cicih ……………………..

3. Iip Warto (Ketua RT.003/7) …………………….. 2. Lilis Suryani ……………………..

4. Adin (Anggota BPD Pamotan) …………………….. 3. Suyanto ……………………..

5. Edi Sarwono …………………….. 4. Pepen Supendi ……………………..

6. Engkus ……………………..

7. Ust. Ajid Mutaqin ……………………..

8. Endi Suhendi (Tokoh Masyarakat) ……………………..

9. Ayi Robi C. (Perangkat Desa) ……………………..