SURAT KETERANGAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhum…………Sanadi alm………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama : Kiswo
Pekerjaan : Ketua RT 02 RW 02 Kelurahan Pelutan
Alamat : Pelutan Pemalang
2. Nama : Mafrozah
Pekerjaan : Perangkat Kelurahan Pelutan
Alamat : Pelutan Pemalang

Menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa Sanadi

Alm……………bertempat tinggal yang terakhir di*) Kelurahan Pelutan ………………………………. Kecamatan
Pemalang Kab. Pemalang…………………………………………………………………………………..telah meninggal Pada
tanggal 16-01-1983 …. dari perkawinan…Sanadi……………………………………………………………….…dengan
Istri/Suami**). Sumarti Alm Pada Tgl 12-09-2018…………………………………………………………………Telah
melahirkan anak : 5 ( Lima ) orang :

1. Sugeng Mugianto Pekerjaan : …………………….. Berumah di : Sugihwaras

2. Sunantio Pekerjaan : Pedagang Berumah di : Mulyoharjo
3. Sumi Narsih Pekerjaan : Mengurus R.T Berumah di : Pelutan
4. Bejono Pekerjaan : Buruh Harian Lepas Berumah di : Pelutan
5. Slamet Riyadi Pekerjaan : Karyawan Swasta Berumah di : Nganjuk
Bahwa anak tersebut di atas yang masih hidup…………………… 4 (Empat)………………………………orang anak
Bahwa anak tersebut angka…….1 Sugeng Mugianto…telah meninggal dunia diKelurahan Sugihwaras...
…………Kec./Kab.Pemalang……Pada tanggal :.25-2-2008…………………………………dan ketika hidupnya
kawin dengan :.Sri Muharsih………………………………………………………………………….dari perkawinan tersebut
telah melahirkan : ……..3(Tiga)……….orang anak , yaitu :

1. Awal Agustiningsih Pekerjaan : PNS Berumah di : Mulyoharjo

2. Artha Adityawarman Pekerjaan : Wiraswasta Berumah di : Sugihwaras
3. Anugerah Akbar Pekerjaan : Belum Bekerja Berumah di : Sugihwaras

Demikian kami Istri/Suami**) ………….…………………. 4 ( Anak ) ………………… orang anak yang masih hidup
beserta ……3 (Tiga)… Cucu yang berasal dari anak……………………..yang telah meninggal dunia adalah ahli
waris Sanadi (Alm.)………………………..

Pemalang…………………………
Para Ahli Waris : Saksi-saksi :

1. Anak : Sunantio 1…………….. 1. Kiswo (…………………………..)

2. Anak : Sumi Narsih 2. ………………
3. Anak : Bejono 3……..………
4. Anak : Slamet Riyadi 4. ………………. 2. Mafrozah (……………………………..)
5. Cucu : Awal Agustiningsih 5. ……………
6. Cucu : Artha Adityawarman 6. …………………
7. Cucu : Anugerah Akbar 7……………

Nomor : …………………………….. Nomor : ……………………………………

Tanggal : ……………………………. Tanggal : ……………………………………
Dikuatkan oleh kami, Disahkan dan dibenarkan oleh kami,
Camat Pemalang Lurah Pelutan