PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

KECAMATAN ………………
DESA ………………
Jln…………………………………………………………………………………………

SURAT KETERANGAN PEMBAGIAN WARIS

Yang bertandatangan dibawah ini :

NO NAMA ALAMAT NIK
1
2
3
4
5
6
7

Adalah ahli waris ……………………………………………….

Mempunyai sebidang tanah berupa tanah Darat/Sawah yang terletak di Desa ……………………..
Kecamatan ……………… seluas ……... m 2 di atas nya berupa Tanah Kosong/ Bangunan Rumah* dan
terdaftar dalam SPPT NOP : 33.20…………………….………………….. dengan batas batas tanah
sebagai berikut :
- Utara :
- Timur :
- Selatan :
- Barat :

Tanah tersebut di Wariskan Kepada:

NO NAMA ALAMAT NIK LUAS
1
2
3
4
5
6
7

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan kesepakatan bersama dan tidak ada unsur paksaan dari
pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………….., ……………2018

Penerima Hak Pemilik/Ahli waris

1. ……………………… (……………….) (……………….) 1. ………………...
2……………………….. (……………….) (……………….) 2. …………….…...
3. ……………………… (……………….) (……………….) 3. …………….......
Materai
4. ……………………… (……………….) (……………….) 4. …………………
6000
5. ……………………… (……………….) (……………….) 5. …………………
6……………………….. (……………….) (……………….) 6. …………………
7……………………….. (……………….) (……………….) 7. …………………

Saksi-saksi
1. …………… (……………….) Mengetahui :
2. …………… (……………….) Petinggi …………………..
3. …………… (……………….)

……………………………...

*coret yang tidak perlu