SURAT KUASA AHLI WARIS

Yang bertandatangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : …………………………………………………………
Pemegang KTP No. : …………………………………………………………

2. Nama : …………………………………………………………
Pemegang KTP No. : …………………………………………………………

3. Nama : …………………………………………………………
Pemegang KTP No. : …………………………………………………………

4. Nama : …………………………………………………………
Pemegang KTP No. : …………………………………………………………

5. Nama : …………………………………………………………
Pemegang KTP No. : …………………………………………………………

6. Nama : …………………………………………………………
Pemegang KTP No : …………………………………………………………

7. Nama : …………………………………………………………
Pemegang KTP No. : …………………………………………………………

8. Nama : …………………………………………………………
Pemegang KTP No. : …………………………………………………………

Nama nama sebagaimana disebut diatas adalah selaku ahli waris yang sah
dari…………………………………, sebagai pemegang sertifikat / girik nomor ………………….
yang berlokasi di ………………………………………………………………………………… dan tidak
ada Ahli Waris lainnya selain nama nama yang telah disebutkan diatas.
(selanjutnya disebut Pemberi Kuasa).

Memberi Kuasa kepada ;

Nama : …………………………………………………………
Pemegang KTP No. : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

(selanjutnya disebut Penerima Kuasa)

-----------------------------------------------------KHUSUS------------------------------------------

Untuk bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:

- Menandatangani Berita Acara Kesepakatan dan Perjanjian Sewa

Menyewa atas Lahan sesuai dengan yang tercantum dalam sertifikat di atas
dengan pihak PT. Dayamitra Telekomunikasi Tbk;

- Memberi pernyataan atau menandatangani surat-surat atau

pernyataan-pernyataan yang diperlukan sehubungan sewa menyewa;
 - Menerima pembayaran, serta melakukan perbuatan lain-lain yang
berkaitan dengan hak atas tanah tersebut yang dianggap perlu dan berguna
demi tercapainya maksud pemberian kuasa ini.

Dalam menjalankan kuasa ini, Penerima Kuasa wajib untuk selalu mengikuti ketentuan
perundangan-undangan yang berlaku.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………….,……-……-20…….
Tanda tangan

1. ……………………….. ………………

2. ………………………. Materai Rp. 10000,- ………………

3. ………………………. ………………

4. ………………………. ………………

5. ………………………. ………………

6. ………………………. ………………

7. ………………………. ………………

8. ………………………. ………………

Mengetahui,
Lurah …………………….. Camat ………………………….

(……………………….) (……………………………..)