SURAT KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris yang sah dari almarhum/ah

………….................. yang meninggal pada tanggal ................................

di .................................................. berdasarkan surat kematian dari kelurahan

No ..............................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan

almarhum/ah ............... adalah sebagai berikut :

1. ………….............. …………………. 4. ………….............. ………………….

2. ………….............. …………………. 5. ………….............. ………………….

3. ………….............. …………………. 6. ………….............. ………………….

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk mengambil simpanan : No.

Rekening……………………………………………… atas nama .……………………….…… sebesar

Rp ……………………… (………………………………………………………………...) di Bank

……………………………, yang ditunjuk untuk mengambil simpanan serta mendatangani formulir

yang diperlukan, untuk hal tersebut diatas kami sepakat menunjuk atau memberikan kuasa

kepada salah seorang ahli warris tersebut diatas yaitu ……………………………………..

Banjarmasin,

Mengetahui, Yang memberi kuasa :

Lurah………………… 1. …………..............

2. …………..............

3. ………….............. materai

4. …………..............

(……………………………..) 5. …………..............
 Yang diberi kuasa :

(……………………………..)

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris yang sah dari almarhum/ah

………….................. yang meninggal pada tanggal ................................

di .................................................. berdasarkan surat kematian dari kelurahan

No ..............................

Dari perkawinan almarhum/ah ………….................. dengan ………….................. telah dilahirkan

…… (……………….) orang anak, yakni :

1. ………….............. …………………. 4. ………….............. ………………….

2. ………….............. …………………. 5. ………….............. ………………….

3. ………….............. …………………. 6. ………….............. ………………….

Demikian kami, …… (…………….) orang anak tersebut diatas adalah ahli waris dari almarhum/ah

………….................. dan sekaligus bertanggung jawab atas kebenarannya. Apabila dikemudian

hari terdapat ahli waris yang tidak tercantum atau tersebut didalam surat keterangan ini, maka

kami siap dituntut secara hukum dan tidak melibatkan Pejabat Pemerintah dan para saksi.

Banjarmasin,

Saksi - saksi Para Ahli Waris Tersebut :

1. …………..............
1. …………..............
2. …………..............
2. …………..............
3. …………..............
4. …………..............
5. …………..............
6. …………..............

Mengetahui,

CAMAT ………………… LURAH …………………

(……………………………..) (……………………………..)