SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, ahli waris dari Alm. ………………………………… dengan disaksikan
oleh :
1. Nama : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
2. Nama : ……………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………

Menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa Alm…………………………

tempat tinggal terakhir di……………………………………………., dari perkawinan dengan ………………………
tempat tinggal terakhir di ……………………………………………… pada tanggal ……………………… telah
meninggal dunia di ………………………………………………… Dan dari pernikahan mereka dilahirkan
…………… orang anak, yaitu :
1. Nama : …………………………………………………
Alamat : ………………………………………………..
2. Nama : …………………………………………………
Alamat : ………………………………………………..
3. Nama : …………………………………………………
Alamat : ………………………………………………..
4. Nama : …………………………………………………
Alamat : ………………………………………………..
5. Nama : …………………………………………………
Alamat : ………………………………………………..

Suruh, ………………………. 20….

Ahli Waris tersebut :
Suami/ Istri : ……………………………………….. ……………………………………………..
Anak :
1. …………………………………………… ……………………………………………..
2. …………………………………………… ………………………………………………
3. …………………………………………… ……………………………………………..
4. …………………………………………… ………………………………………………
5. ……………………………………………. ………………………………………………

Demikian kami …………………. Orang anak yang masih hidup dan merupakan ahli waris dari mendiang Alm.
…………………………………….. dan selain dari pada yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lainnya.

SAKSI- SAKSI

( …………………………………. ) ( ……………………………….. )

Nomor : . ………………………tgl ………………… Nomor : . ………………………tgl …………………

Dicatatkan oleh kami, Disaksikan dan dibenarkan oleh kami,
Camat : …………………………………. Lurah/Kepala Desa : ……………………………

( …………………………………. ) ( …………………………………. )