SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris yang sah dari almarhum/almarhumah
………………… yang meninggal dunia pada tahun …….. di …………….. Semasa hidupnya beliau
telah menikah dengan ……………….. dan dikaruniai ….. (……….) orang anak, yaitu :
1. Nama : .................................................
Tempat/tgl lahir : .................................................
Alamat : .................................................
2. Nama : .................................................
Tempat/tgl lahir : .................................................
Alamat : .................................................
3. Nama : .................................................
Tempat/tgl lahir : .................................................
Alamat : .................................................
4. Nama : .................................................
Tempat/tgl lahir : .................................................
Alamat : .................................................

Bahwa nama-nama tersebut diatas adalah para ahli waris almarhum ……………… Yang sah
dan tidak ada ahli waris lainnya.
Demikian surat keterangan ahli waris ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, ………………..
Kami, para ahli waris :

1. ……………………….. : ……………

2. ……………………….. : ……………

3. ……………………….. : ……………

4. ……………………….. : ……………

SAKSI – SAKSI
Saksi I Saksi II

…………………………………………… ……………………………………………

Mengetahui,
Kepala Desa ……………………

………………………………………..