SURAT KETERANGAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Ahli Waris dari Almarhum :
........................................................................................................................Menerangkan dengan sebenarnya
dan sanggup diangkat sumpah bahwa ..................... pada tanggal .... telah
meninggal dunia di *) dari
perkawinannya ... dengan
istrinya/suaminya
telah
dilahirkan dan kini masih hidup (.) orang anak yakni :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

Demikian kami, istri/suami **) dan ke . Orang anak tersebut adalah satu-satunya ahli waris dari
mendiang : .................

., tanggal....

Para Ahli Waris Tersebut :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Saksi-saksi :
1) Nama
Umur
Alamat
Tanda tangan

..................................................(1)
..................................................
(2)
..................................................(3)
..................................................
(4)
..................................................(5)
..................................................
(6)
..................................................(7)
..................................................
(8)
..................................................(9)

: ...................................................
: ...................................................
: ...................................................
: ...................................................

Nomor ......................................................................................
. tanggal.................................................
Dikuatkan oleh kami,

2) Nama
Umur
Alamat
Tanda tangan

: ...................................................
: ...................................................
: ...................................................
: ...................................................

Nomor ......................................................................................
. tanggal.................................................
Dikuatkan oleh kami,

CAMAT

Lurah/Kepala Desa

( . )

(. )

Keterangan :
*)
: Ditulis alamat lengkap
**)
: Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN WARIS

Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini, kami para ahli waris dari almarhum :
...dengan ini menyatakan :
1. Bahwa almarhum telah meninggal pada tahun di
Desa / Kelurahan ..Kecamatan Kabupaten .
Dengan meninggalkan ahli waris sebagai berikut :
No.
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
1.
2.
3.
4.
5.
6.

2.

3.

4.

Bahwa almarhum tersebut di atas meninggalkan warisan yang terletak di RT . RW..Desa

Kelurahan .Kecamatan .Kabupaten .tersebut
pada C / Verponding Indonesia / SPPT No..Persil : Klas
: m2
Bahwa berdasarkan musyawarah semua ahli waris sepakat, bahwa tanah warisan tersebut menjadi bagian hak :
.seluas m2 dengan batas-batas :
Utara : .. Timur : ..
Selatan : ... Barat : ...
Bahwa sejak saat ini segala hak dan kewajiban yang berkaitan dengan tanah tersebut menjadi hak dan kewajiban di
penerima pembagian waris, termasuk memohon setipikat atas namanya sendiri.

Demikian surat pernyataan pembagian waris ini kami buat dengan sebenarnya (Jika diperlukan sanggup diangkat
sumpah) dan dipergunakan untuk melengkapi surat pernyataan yang bersangkutan guna mengajukan permohonan setipikat.

Saksi : *)
1. .
2. .

Yang membuat pernyataan / Ahli Waris

1. ()
2. ()
3. ()
4. ()
5. ()
6. ()

Mengetahui
Kepala Desa / Kelurahan .

( . )
*) Diisi : RT/RW/Saksi Lainnya

SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN TELAH MENGHIBAHKAN TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

....................................................................................................................................................................

Umur

....................................................................................................................................................................

Pekerjaan

....................................................................................................................................................................

Alamat

....................................................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan sebenarnya (jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :
1.

Saya memiliki sebidang tanah hak milik adat No. C : .. Parsil : . Klas :
seluas : .. m2 yang terletak di Jalan : ... Rt. .. Rw.
Desa Kecamatan Kabupaten

2.

Tanah tersebut di atas seluruhnya / sebagianh *) seluas . m2 dengan batas-batas :

Utara

Timur

: .

Selatan

Barat

: .

Pada tahun . telah saya hibahkan kepada :

Nama

: ................................................................................................................................................

Umur/tgl lahir

: ................................................................................................................................................

Pekerjaan

: ................................................................................................................................................

Alamat

: ................................................................................................................................................

3.

Saya menjamin tanah tersebut tidak ada sengketa, bebas dari sitaan dan tidak terikat sebagai jaminan hutang

4.

Segala hak dan kewajiban atas tanah tersebut telah beralih menjadi hak dan kewajiban penerima hibah, termasuk
memohon sertipikat hak atas tanah tersebut atas namanya sendiri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi permohonan pendaftaran hak (sertipikat).
,..
Penerima Hibah

Yang menyatakan/menghibahkan
Materai Rp. 6.000,-

(..)

(..)
Saksi-saksi :

(..)

(..)

Mengetahui :
Kepala Desa ..

(..)
*) coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN TELAH MENJUAL TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama

....................................................................................................................................................................

Umur

....................................................................................................................................................................

Pekerjaan

....................................................................................................................................................................

Alamat

....................................................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan sebenarnya (jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :
1.

Saya memiliki sebidang tanah hak milik adat No. C : .. Parsil : . Klas :
seluas : .. m2 yang terletak di Jalan : ... Rt. .. Rw.
Desa Kecamatan Kabupaten

2.

Tanah tersebut di atas seluruhnya / sebagianh *) seluas . m2 dengan batas-batas :

Utara
:
Timur : .
Selatan
:
Barat : .
Pada tahun . telah saya jual kepada :
Nama

: ................................................................................................................................................

Umur/tgl lahir

: ................................................................................................................................................

Pekerjaan

: ................................................................................................................................................

Alamat

: ................................................................................................................................................

Dengan harga Rp. (..............................................................................................

.................................................................................................................................) yang telah saya terima lunas.
3.

Saya menjamin tanah tersebut tidak ada sengketa, bebas dari sitaan dan tidak terikat sebagai jaminan hutang

4.

Segala hak dan kewajiban atas tanah tersebut telah beralih menjadi hak dan kewajiban penerima hibah, termasuk
memohon sertipikat hak atas tanah tersebut atas namanya sendiri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi permohonan pendaftaran hak (sertipikat).
,..
Saksi :

Yang menyatakan/menghibahkan

1.
Materai Rp. 6.000,-

(..)
(..)

Mengetahui :
Kepala Desa .

(..)

(..)

*) coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN PERWALIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

....................................................................................................................................................................

Umur

....................................................................................................................................................................

Pekerjaan

....................................................................................................................................................................

Alamat

....................................................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya (jika perlu sanggup diangkat sumpah) bahwa :
Pada tahun telah bertindak sebagai wali dari :
Nama

: ................................................................................................................................................

Tempat/tgl lahir

: ................................................................................................................................................

Alamat

: ................................................................................................................................................

Untuk melakukan jual beli dengan Saudara :

Nama

: ................................................................................................................................................

Umur

: ................................................................................................................................................

Pekerjaan

: ................................................................................................................................................

Alamat

: ................................................................................................................................................

Atas sebidang tanah seluruhnya/sebagian *) tercatat pada buku C desa No Persil..

Klas . Seluas m2 terletak di :
Rt/Rw (Blok)
Desa

: ................................................................................................

Kecamatan

: ................................................................................................

Kabupaten

: ................................................................................................

Dengan batas-batas
Utara

: ..............................................................

Timur

...................................................

Selatan

: ..............................................................

Barat

...................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab dan untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

..,
Yang menyatakan

Materai Rp. 6.000,-

()

Kepada Yth
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten / Kota
di

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ........................................................................................................................................................

Umur

: ........................................................................................................................................................

Pekerjaan

: ........................................................................................................................................................

Nomor KTP

: ........................................................................................................................................................

Alamat

: ........................................................................................................................................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama

: ........................................................................................................................................................

Umur

: ........................................................................................................................................................

Pekerjaan

: ........................................................................................................................................................

Nomor KTP

: ........................................................................................................................................................

Alamat

: ........................................................................................................................................................

Berdasarkan surat kuasa Nomor : ..tanggal.

dengan ini mengajukan permohonan :
1.

Pengukuran

8. Pemecahan/Penggabungan Hak

2.

Konversi/Pendaftaran Hak

9. Pendaftaran Hak Tanggungan

3.

Pendaftaran Hak Milik Sarusun

10. Roya atas Hak Tanggungan

4.

Pendaftaran Tanah Wakaf

11. Penerbitan Sertipikat Pengganti

5.

Pendaftaran Peralihan Hak

12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah

6.

Pendaftaran Pemindahan Hak

13. Pengecekan Sertipikat

7.

Pendaftaran Perubahan Hak

14. Pencatatan

Atas bidang tanah hak / tanah negara :

Terletak di .................................................................................................................................................................................
Desa / Kelurahan ......................................................................................................................................................................
Kecamatan ................................................................................................................................................................................
Kabupaten / Kota ......................................................................................................................................................................
Nomor Hak ...............................................................................................................................................................................
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1.
2.
3.
4.

Hormat kami,

..

TURUNAN

KUTIPAN DAFTAR BUKU C

No. ..
Nama pemilik tanah
Alamat lengkap
Nomor C. Desa
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota

:
:
:
:
:
:

........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

TANAH SAWAH
No.
Persil
dan
Huruf
Bagian
Persil

Kelas
Desa

TANAH KERING

Menurut Daftar
Perincian
Luas
Pajak
Milik
Ha

M2

Rp.

Sebab
Tanggal
Perubahan

No.
Persil
dan
Huruf
Bagian
Persil

Kelas
Desa

Menurut Daftar
Perincian
Luas
Pajak
Milik
Ha

M2

Rp.

Sebab
Tanggal
Perubahan

Turunan telah sesuai Daftar Asli

.
Dikeluarkan oleh :
Lurah / Kepala Desa
.

SURAT KETERANGAN
No. ..
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa / Kelurahan .. Kecamatan
Kabupaten Purbalingga, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
: .......................................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................................................................
Pekerjaan
: .......................................................................................................................
Alamat
: .......................................................................................................................
Adalah benar-benera subyek yang secara fisik menguasai / memiliki atas sebidang tanah Hak Milik Adat
seluas . m2 yang terletak di jalan : .RT/RW.......................................
Desa / Kelurahan Kecamatan ...............................................................
Kabupaten Purbalingga dengan batas-batas tanah/pemilikan :
Utara : ...................................................................
Selatan : ...................................................................

Timur : ............................................................
Barat : ............................................................

Tertulis dalam pethuk C Nomor : .. Persil : . Klas : .

Luas : m2, atas nama : . alamat .. Atas
yang tertulis dalam SPPT :
Nomor
Tanggal
Atas nama
Alamat

:
:
:
:

.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................

Yang diperoleh dengan cara : Jual Beli/Hibah/Warisan / .

Pada tahun Dari Saudara / Saudari : .
Dan sampai saat surat keterangan ini dibuat tanah tersebut :
1. Tidak dalam sengketa
2. Tidak dijadikan agunan/jaminan hutang
3. Belum bersertifikat / tidak proses pensertifikatan
4. Dimanfaatkan/digunakan sesuai peruntukannya.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Desa/Kel. . tanggal .
Yang membuat keterangan
Kepala Desa / Kelurahan.
Kecamatan .

_________________________
Saksi : *)
1. ... ( . )
2. ... ( . )
*) Perangkat Desa/Tetua Desa setempat (Desa letak tanah)

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Umur
Pekerjaan
Nomor KTP
Alamat

:
:
:
:
:

...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan
RT/RW
Desa/Kelurahan
Kab./ Kota
NIB
Status Tanah
Dipergunakan Untuk

:
:
:
:
:
:
:

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Batas-batas tanah :
Sebelah Utara
Sebelah Timur
Sebelah Selatan
Sebelah Barat

:
:
:
:

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari sejak tahun .. yang

sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam
sengketa.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk
mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di hadapan
pihak-pihak yang berwenang :
1. Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

2. Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
,
Yang membuat pernyataan,

.
Saksi-saksi :

1. ... ( . )
2. ... ( . )
Mengetahui :
Kepala Desa/Kelurahan

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama

: .............................................................................................

Umur

: .............................................................................................

Pekerjaan

: .............................................................................................

Alamat

: .............................................................................................

Selaku pemilik sebidang tanah yang terletak di :

RT/RW
Desa / Kel.
Kecamatan
Kabupaten

Asal Hak

: ..
C. .. Ps .. D/S .
Luas
: .m2
Penggunaan Tanah :

Menyatakan dengan sesungguhnya hal-hal sebagai berikut :

1. Atas sebidang tanah tersebut telah saya pasang tugu/patok tanda batas tanah berdasarkan persetujuan
para pihak yang berbatasan untuk dijadikan dasar pengukuran/penetapan batas oleh petugas
pengukuran Kantor Pertanahan Kabupaten Purbalingga.
2. Bahwa bidang tanah tersebut sampai saat ini tidak dalam keadaan sengketa maupun berpotensi
terjadinya sengketa di kemudian hari, baik sengketa batas maupun sengketa pemilikan dan
penguasaan.
3. Bahwa dengan itikad baik telah menguasai bidang tanah tersebut yang saya peroleh dari
sejak tahun ... secara terus menerus dan tidak dijadikan atau
menjadi jaminan sesuatu hutang dengan batas-batas sebagai berikut :
4. a. Untuk permohonan hak atas tanah milik adat/yasan yang diukur dan dipetakan adalah batas-batas
bidang tanah sebenarnya yang ditunjukkan oleh pemilik tanah yang berbatasan. Terhadap selisih
luas, saya dapat, menerima dan bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang terjadi di
kemudian hari.
b. Untuk permohonan hak atas nama Negara tidak merubah batas-batas tanah dan apabila ada pihak
lain termasuk bekas pemegang hak/pemilik yang dapat membuktikan bahwa tanahnya telah masuk
terukur sanggup mengembalikan kelebihan luas tersebut serta bertanggung jawab baik secara
perdata maupun pidana atas penunjukan batas yang dimaksud.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila ternyata pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia dituntut di hadapan yang berwenang.
Purbalingga, .
Yang Menyatakan

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN

KELURAHAN

SURAT KETERANGAN TANAH BEKAS MILIK ADAT

NOMOR : ..
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa/Lurah/., Kecamatan kabupaten
Purbalingga. Dengan ini menerangkan sebagai berikut :
1. bahwa sebidang tanah seluas m2 terletak di jalan RT .. /RW .
Desa/Kelurahan . Kecamatan .. Kabupaten Purbalingga adalah tanah milik bekas
tanah ulayat sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah nomor .. Tanggal .. tentang
.. atau tanah bekas mlik Adat sesuai Girik/Petuk D/Letter C/Pajak No. ..
Persil .. Kelas .., yang penggunaannya berupa .
Dengan batas-batasnya :
a. Sebelah Utara :
c. Sebelah Selatan
:
b. Sebelah Timur :

d. Sebelah Barat

Benar milik .. dan secara fisik dikuasai oleh yang bersangkutan.

2. Bahwa riwayat tanah tersebut menurut catatan Buku Desa/Kelurahan .. adalah
sebagai berikut :
a. Sebelum tahun 1960, tercatat pada Girik/Petuk/Letter Desa/Pajak No. Persil .
Kelas .. Luas m2 atas nama ..
b. Pada tahun 1960, atas nama, ..........................................................................................................................
c. Pada tanggal sebagian luas m 2 dijual kepada .
(bukti peralihan tanggal . ) dan telah berubah menjadi Girik/Petuk D/Letter C/Pajak
No atas nama ...............................................................................................................................
d. Pada tanggal .., sebagian / seluruhnya seluas . m 2. Dijual
kepada (bukti peralihan tanggal . ) dan telah berubah
menjadi Girik/Petuk D/Letter C/Pajak No atas nama ..................................................................
3. Bahwa tanah tersebut bukan merupakan asset pemerintah atau pihak lain dan tidak termasuk dalam kawasan
hutan.
4. Bahwa tanah tersebut tidak sedang menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa pihak lain.
5. Surat keterangan ini bukan merupakan bukti kepemilikan tanah tetapi hanya dipergunakan sebagai kelengkapan
permohonan pendaftaran hak atas tanah bekas milik adat (sertipikat).
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Desa/Lurah/.

()

BERITA ACARA KESAKSIAN

Pada hari ini, . tanggal . kami yang bertanda tangan/cap
jempol di bawah ini :
1. Nama

: ....................................................................................

Umur

: ....................................................................................

Pekerjaan

: ....................................................................................

Alamat

: ....................................................................................

2. Nama

: ....................................................................................

Umur

: ....................................................................................

Pekerjaan

: ....................................................................................

Alamat

: ....................................................................................

Dengan ini memberikan kesaksian (jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :
1. Sebidang tanah Hak Milik Adat No.C/Verponding Indonesia / SPPT No. : ..
Persil .. Kelas ../Tanah Negara *) seluas : .. m2 yang terletak di Jl.
.. RT. . RW. . Desa/Kel.
Kec.

..

Kab./Kota

.. dengan batas-batas :
Utara

: ...............................................................

Timur : ............................................................

Selatan

: ...............................................................

Barat : ............................................................

Benar-benar secara fisiki dimiliki/dikuasai oleh :

Nama

: ....................................................................................

Umur

: ....................................................................................

Pekerjaan

: ....................................................................................

Alamat

: ....................................................................................

2. Kepemilikan/penguasaan tanah tersebut berdasarkan : Jual beli/Hibah/Warisan/ *)

dilaksanakan secara lisan/tertulis yang tanda buktinya hilang *), berasal dari saudara :
tahun .
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi surat pernyataan yang
bersangkutan guna mengajukan permohonan Sertifikat Hak Atas Tanah.
MENGETAHUI

Yang Memberi Kesaksian :

Kepala Desa/Kel. .
1. ..
2. ..

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN PURBALINGGA

DAFTAR ISIAN 201

RISALAH PENYELIDIKAN RIWAYAT BIDANG TANAH

DAN
PENETAPAN BATAS
Di Desa / Kelurahan
Nomor

: ..
: ..

I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YANG BERKEPENTINGAN

1. BIDANG TANAH
Nomor Identifikas Bidang (NIB) : .....................................................................................................................
LETAK TANAH
Jalan/Blok * : ........................................................................................................................................................
2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama.............................................................................Perorangan/Badan Hukum *)
KTP/NOPEN (Perorangan) : .........................................Tgl. Lahir :....................................................................
Pekerjaan
: ..............................................................................................................................................
Tempat tinggal : ..............................................................................................................................................
Badan Hukum : Badan Hukum?Pemda TK.I/Desa/Kelurahan/BUMN *)
Akta Pendirian : No..........................................................Tanggal ................................................................
Di daftar di Pengadilan Negeri..............................................Tanggal .......................................No....................
Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri lebih dari 1 (satu) orang, sehingga ruang ini tidak muat, dapat
disertai lampiran, PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN *)
3. SKETSA BIDANG TANAH

4. PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH

NAMA TETANGGA YANG BERKEPENTINGAN
TANDA TANGAN PERSETUJUAN TETANGGA
1
Utara :
2
Timur :
3
Selatan :
4
Barat :
5

*) Coret yang tidak sesuai

Halaman 1 dari 6

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN PURBALINGGA

DAFTAR ISIAN 201

II. DATA TENTANG KEPEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

A. PEMILIKAN /PENGUASAAN TANAH
1.

Bukti-bukti Pemilikan/Penguasaan :
a. Sertifikat : HM/HGU/HGB/HLP/HP *)
Atas Nama : ....................................................................No. :.................Tanggal....................................
Sertifikat : Ada/Tidak ada *)

b. Warisan
:
Nama Pewaris : ..........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Meninggal Thn: .......................................di : ............................................................................................
Surat Wasiat : Ada ** Tidak ada ** Keterangan Waris *** : (buatkan bila tidak ada)
c. Hibah / Pemberian :
Nama Pemberi Hibah :
Dilakukan dengan : Surat dibawah tangan / Akta PPAT/Lisan *) **)
Tanggal :..........................................No. Akta PPAT :..............................................
(Bila dilakukan secara lisan buatkan surat pernyataan) ***)
d. Pembelian
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan/kwitansi/Akta PPAT/Lisan *) **)
Tanggal : No. akta PPAT :
Nama PPAT : .
e. Pelelangan :
Risalah lelang ** : Thn : Tgl :
Tempat dan nama kantor lelang :
f. Putusan Pemberian Hak :
Jabatan Pejabat yang memutuskan :
Surat Keputusan ** No. : .
Persyaratannya :
Telah dipenuhi :
g. Perwakafan

Tgl :
Belum Dipenuhi :

Akte (pengganti *) Ikrar Wakaf ** :

Tanggal
:
Nadzir
:

No.

h. Lain-lain, sebutkan :

2.

Bukti Perpajakan :
a. Petok d/Letter, Girik, Kikitir :

b. Pajak Hasil Bumi **

Verponding/verponding Indonesia *
** :
c. IPEDA/PBB/SPPT *+** :

d. Lain-lain : Sebutkan, bukti

dilampirkan

*) Coret yang tidak sesuai

Kantor yang menerbitkan :

Tahun/tanggal :
Kantor yang menerbitkan :
Tahun/tanggal :
Kantor yang menerbitkan :

Halaman 2 dari 6

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN PURBALINGGA

3.

DAFTAR ISIAN 201

Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah

a. Pada tahun 1960 dikuasai/dimiliki oleh.........................................................................................................
b. Berikutnya pada tahun . Oleh.........................................................................
......................................................................................................................................................................
Diperoleh dengan cara .................................................................................................................................

c. Penggunaan tanah

Bangunan di atas tanah :

a. Jenisnya :

: Sawah : Ladang : Kebun : Kolah ikan : Perumahan :

Industri : Perkebunan : Dikelola pengembang :
Lapangan Umum : Penggembala ternak : dibiarkan

Rumah hunian : Gudang : Kantor : Bengkel : Toko :

Pagar : Rumah Ibadah :

Status tanahnya :
a. Tanah dengan hak adat perorangan :

b. Tanah Negara

Hak milik adat : Hak Gogol :

Hak Sanggan : Hak Yasan :
Hak Anggaduh : Hak Pakulen :
Hak Norowito :
HLP : Pemda Propinsi/Kabupaten/Kota *:
Dikuasai departemen :
Dikuasai secara perorangan :
Lain-lain, sebutkan :

c. Tanah bagi kepentingan umum

Tanah kuburan : Tanah Pangonan :

Tanah pasar : Tanah Lapang :
Tanah Kas Desa :

6.

Beban-beban atas tanah

7.

Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (kalau ada uraikan)

8.

Sengketa atas Tanah

a. Sedang dalam sengketa (kalau ada uraikan)
b. Tidak ada sengketa

*) Coret yang tidak sesuai

Halaman 3 dari 6

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN PURBALINGGA
B. YANG MENGUMPULKAN DATA : **)

DAFTAR ISIAN 201

Mengetahui :
YANG BERKEPENTINGAN/WAKILNYA
,.

(..)
III. KESIMPULAN SATGAS YURUDIS/KEPALA SEKSI PENGUKURAN DAN PENDAFTARAN
TANAH/PANTIA A **
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan
bahwa :
1. Pemilik / yang menguasai tanah adalah :
2. Status tanah adalah :
a. Tanah Hak Milik : HGB : Hak Pakai :
b. Bekas Tanah Adat Perorangan : HMA : Gogol tetap : Pekulen : Andarbeni :
c. Tanah bekas : Dikuasai langsung oleh negara : BUMN : Instansi Pemerintah : *)
Pemda Tk.I, II : Badan Otorita : Desa / Kelurahan

d. Lain-lain, Sebutkan :

3.
4.

Kepada yang menempati, yaitu . Dapat/tidak dapat *) disusulkan

Untuk diberi hak Milik /HGB/HP
Pembebasan atas tanah : Sedang diagunkan : Tidak diagunkan :
Alat bukti yang diajukan : Lengkap : Tidak Lengkap : Tidak ada :

Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis dan penetapan atas bidang tanah dengan :
NIB
:
Dibuat
:
Tanggal
:
Oleh
:
KETUA

: .................................................................................()

ANGGOTA-ANGGOTA : 1. .............................................................................()
2. .............................................................................()
3. .............................................................................()
4. .............................................................................()
5. .............................................................................()

*) Coret yang tidak sesuai

Halaman 4 dari 6

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN PURBALINGGA

DAFTAR ISIAN 201

IV. SANGGAHAN / KEBERATAN

1. Uraian Singkat Sengketa/Sanggahan
a. Terdapat sengketa/sanggahan * mengenai batas/pemilikan * tanah antara
berkepentingan dengan (nama) . Gugatan ke Pengadilan
telah diajukan/tidak diajukan *
b. Selama pengumuman ada/tidak ada*) yang menyanggah
c. Nama penyanggah : ........................................................................................................................................
Alamat
: .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
d. Alasan Penyanggah : ......................................................................................................................................
Beserta surat buktinya .....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
2. Penyelesaian Sengketa/Sanggahan

V. KESIMPULAN AKHIR KEPALA KANTOR PERTANAHAN

1. Nama Pemilik/Yang Berkepentingan :
2. Status Tanah

: Tanah Milik Negara

3. Pertimbangan Dalam Hal Status

: a. Berdasarkan Data Fisik Dan Data Yuridis Yang Disahkan. Dengan

Berita Acara Pengesahan Data Fisik dan Data Yuridis tanggal
, hak atas tanah ini ditegaskan/diakui
konversinya menjadi Hak Milik dengan pemegang haknya
.. tanpa catatan/dengan
catatan ada keberatan (tidak ke Pengadilan/sedang diproses di
Pengadilan dengan/tanpa sita jaminan)*
b. Diproses melalui pengakuan/pemberian hak.
., tgl
Kepala Kantor Pertanahan
.

(.)
NIP. .
Catatan :Coret seluruh kata-kata no.3 bila tidak diperlukan

*) Coret yang tidak sesuai

Halaman 5 dari 6

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN PURBALINGGA

VI

DAFTAR ISIAN 201

KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PERTANAHAN

Mengingat Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 tahun 1997 jo. SK
Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional, tanggal .
Tentang pelaksanaan pendaftaran tanah sistematik di.
serta memperhatikan kesimpulan Kantor Pertanahan Kab./Kota ...
yang tercantum dalam daftar isian 201, maka :

1.

Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan berita acara pengesahan data fisik dan data
yuridis tanggal ., ha katas tanah ini ditegaskan konversinya menjadi
milik/diakui sebagai hak milik dengan pemegang hak . tanpa/dengan catatan
ada keberatan (tidak ke Pengadilan/sedang diproses di Pengadilan dengan / tanpa sita jaminan *)
Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan berita acara pengesahan data fisik dan data
yuridis tanggal ., bidang tanah ini statusnya adalah : TANAH NEGARA.
Kepada yang menempati/menguasai nama ., dapat/tidak dapat diusulkan
untuk diberikan hak milik / hak guna bangunan/hak pakai.
Berdasarkan Berita Acara Kantor Pertanahan Kab./Kota . Jo. Pasal
Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 tahun 1997 Tanggal
dan Keputusan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor
Tahun bidang tanah yang diuraikan pada D.I. 201 ini ada dalam SENGKETA,
sehubungan dengan ini proses pensertifikatannya ditunda sampai diterbitkan Keputusan Lembaga Peradilan
yang telah mempunyai kekuatan tetap.
Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti lebih kuat dan syah sehingga Keputusan ini harus diubah dan
disesuaikan dengan bukti-bukti tersebut, maka hal itu akan dilakukan sesuai dengan perturan perundangundangan yang berlaku.
Ditetapkan di pada tanggal
Kepala Kantor Pertanahan
.

()
NIP.

Catatan :

- Beri tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih

- Coret semua kata-kata nomor yang dipilih

*) Coret yang tidak sesuai

Halaman 6 dari 6